湖南省级重点实验室

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1、项目编号西安市工程技术研究中心申报书 （公章）中心名称：技术领域：申报单位：单位负责人：联系人：联系电话：申请日期：：西安市科学技术局制年月日7填表说明1．填写申报书前，填报单位需详细阅读《西安市工程技术研究中心管理办法》；2．本《申报书》是申报西安市工程中心的必要材料之一。申请单位应根据申报表的要求认真填写，并打印出完整申请书。申请书可以复印，但每份需加盖红章。本申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无此项内容时填“无”，数据统一取小数后2位；3．申报单位及工程中心名称必须填写全名；4．

2、本申请书填好后与建设方案及可行性报告、附（表）件资料统一装订，一式三份；5．封面项目编号：由受理单位统一填写；7.附件材料包括：——申报单位、依托单位营业执照复印件；——主要研究人员职称、学历；——主要研究课题、成果材料；——现有主要设备仪器清单；——申报单位上年度通过审计的财务报表；——政府科技计划拨款通知单、技术服务收入证明；——联合组建的工程中心须提交《联合组建协议书》。71.申报单位基本情况（联合申报此表可复制）单位名称通讯地址邮编法人代码□□□□□□□□-□上级主管单位单位法定代表人情

3、况姓名性别出生年月最高学历身份证号码电话联系人电话传真开户银行账号单位特性□□(请将下列符合单位情况的代码填入空格内)1、企业2、高等院校3、科研机构□□(企业注册登记属性，请将下列符合企业情况的代码填入空格内)01.国有企业02．集体企业03．有限责任公司04.股份有限公司05.私营企业06.港澳台商投资企业07.外商投资企业99.其他企业职工总数人其中本科以上人员人其中研究开发人员人上年末资产总额万元上年支出总额万元上年度总收入万元其中：科研开发支出万元其中：产品销售收入万元上年度缴税总额万

4、元技术开发收入万元上年结余经费万元代表性成果产品获奖、应用及效益情况1．2、3．4．71.组建工程中心基本情况机构名称组建时间年月通信地址联系人联系电话电子信箱组建方式p独立组建p联合组建机构性质p独立法人p非独立法人组建单位①②③④依托单位技术领域①电子与信息②软件与集成电路③光机电一体化④农林⑤新材料⑥生物医药⑦资源环境⑧其他先进制造主要研究方向工程中心面积(平方米)设备总值(万元)十万元以上台件数中心人才情况职工总数人本科以上人员 人管理人员人技术研究人员人高级职称人中心人均年龄岁工程中心

5、技术负责人姓名出生年月专业职务职称最后学位主要成就7工程中心组建计划简述简述拟组建工程中心的主要技术特点及优势。组建完成时，在研究开发、成果转化、人才培养、对外交流、社会经济效益、自我发展能力、组织管理所达到的目标。71.投资估算与资金筹措计划总投资万元已完成投入万元计划新增投入合计万元其中：设备投入万元场地投入万元运行费用投入万元研究费用投入万元计划新增投入来源类别经费到位情况单位自筹万元依托单位投入万元贷款万元政府其它资助万元其他万元年度经费投资计划年度投入经费用途来源第一年度万元第二年度万

6、元第三年度万元申请市科技局经费主要用途按经费使用情况选择不超过三种填入空格1、购置设备2、改善场地2、运行费用4、研究课题5、其他7申报单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行承诺。）负责人签字：（公章）年月日依托单位意见（对申报材料的真实性、目标的可实现性进行审查，并对所给予的支持进行承诺。）负责人签字：（公章）年月日市科技局意见负责人签字：（公章）年月日7