病案信息化管理在医院建立与运用研究

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1、病案信息化管理在医院建立与运用研究黄晓青梁一霞陈丽张华广东省佛山市第一人民医院摘要：目的:分析病案信息化管理在医院建立与运用效果。方法:选择2014年1月-2015年6月作为对照阶段，选择2015年7月-2016年12月作为研究阶段，分别对应未施行病案信息化管理以及已实行病案信息化管理阶段，对比两个阶段内病案管理差错及临床科室满意度。结果:观察阶段岀现病案管理差错13例次，低于对照阶段的37例次;观察阶段临床科室满意率96.00%(144/150)显著高于对照阶段的79.33%(119/150),差异有

2、统计学意义(P<0.05)。结论:病案信息化管理在医院内建立后，运用效果良好，可降低病案管理差错，提高临床科室满意度。关键词：病案信息化;医院;建立;运用;收稿日期:2017-06-19Received：2017-06-19病历档案，也就是病案，是患者在医疗机构内经历疾病的检查、诊断、治疗以及护理过程中记录临床信息的档案。目前，各阶层医疗机构均积极开展病案的信息化管理，随着现代社会中网络的流行和电子信息化管理技术的逐步成熟，I矢院信息化管理己从临床科室扩展至辅助及后勤部门，如病案管理室、后勤管理处、医务

3、处等，有助于无纸化办公的推广［1,2］。病案信息化最初在二十几年前见于欧美发达国家，国内很多医院成立了信息化管理小组，专门负责医院内病案的信息化相关事宜，但由于起步较晚，数据信息交互与共享程度述比较局限，而且很多I矢务人员的电子签名并不具有法律效力，需进一步研究以达到病案信息化管理质量的不断优化。现在很多医院依然施行纸质与电子病历档案共存的管理模式，但逐渐向减少纸质病历档案的方向发展宜。本文选择2014年1月-2015年6月作为对照阶段，选择2015年7月-2016年12月作为研究阶段，分别对应未施行病

4、案信息化管理以及已实行病案信息化管理阶段，对比两个阶段内病案管理差错及临床科室满意度，现将结果报道如下。1资料与方法1.1一般资料本次选择2014年1月-2015年6月作为对照阶段，选择2015年7月-2016年12月作为研究阶段，分别对应未施行点病案信息化管理以及己实行病案信息化管理阶段。两个阶段内，病历档案信息化管理人员并未出现变化。本次研究中纸质病历档案源自院内病案室保存档案，电子档案源自院内病案信息化管理系统(H1S)。1.2研究方法对照阶段内仅施行纸质档案管理措施，观察阶段内施行纸质+电了病案

5、管理，并逐步减少纸质病案，提高电子病案所占比例，主要包括以下几点。1・2・1完善相关制度，建立档案信息化管理小组：保证纸质+电子病案管理，积极推进病案信息化，首选需结合院内实际情况，建立双轨制病案管理制度，成立管理小组，完善相关管理制度，明确小组成员个人责任制，由于在此过程中涉及院内临床科室以及非临床科室，比如病案管理室、信息管理员等，因此需要明确在实施管理制度过程中，电子病案的制作、存储、归档，信息化系统的建立与口常维护等工作由指定人员完成，并由主管部门及领导负责对人力安排进行协调及管理工作，定期或非

6、定期对管理工作进行考核。1.2.2双轨制病案管理制度：观察阶段内纸质档案在患者出院后Id内归档，若出现特殊情况，需经由相关科室至少2名主管领导签字确认后方可适当延后，但必须在3d内归档。电子病历可适当推迟，但在归档后即被纳入信息监控程序中，详细记录电子病案归档时间、病案室签收人、病案发送人等相关信息，同时记录纸质档案基本信息，便于查阅;加强逻辑归档与物理归档的管理，注意在病案中标明档案号以及索引号，并按照一定规则进行储存。在录入病案过程屮，需注意病案首页信息的录入，其原因在于病案首页可直接反映患者在住院

7、治疗期间的诊疗活动以及花费明细等，如手术费、诊疗费等，可从病案首页中推断出I矢院的经营情况以及I矢疗成本、消耗等。而病案首页信息录入从最初的人工录入，到扫描后直接读取信息，工作人员仅需做好信息的核查以及关键信息录入工作，可大幅度降低管理人员工作量，降低人为差错风险，有利于逐步推进电子病案所占比例的提高。院外人员可凭借具有一定法律效力的凭证，如委托书、身份证等借阅病案;院外人源范围广泛，可包括患者本人、患者家属、司法机关、社保及［矢保部门，对于部分病案被借出不换情况，需加强病案示踪系统的建设，对于借阅病案

8、、复印病案的人员应进行催还与管理，同吋加强对病案的储存及登记工作，注意病案号的安排，便于查阅；无论是纸质病案以及电子病案，均需注意防盗及安全措施，加强安全保密工作。在病案的信息化管理工作中不仅包括电子病案的储存、查阅、归档等，还包括纸质档案的管理及查询工作，需在已经建立的病案信息化管理系统中设置相应的查询界面，便于查询到电子病案以及相应的纸质病案，为院内工作人员的科研和日常工作以及院外人员的病案查询、借阅、归还等提高方便与可靠数据来源E1;