团体保险理赔申请书

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1、团体保险理赔申请书被保险人资料：姓名:性别：□男□女年龄：有效证件号码:投保单位名称：保险单号码：申请理赔项目：□重大疾病□住院津贴□住院医疗□门急诊医疗□意外医疗□烧烫伤□高度残疾□意外身故□疾病身故□意外残疾□其他：保险事故资料：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院就诊原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计发生身故伤残事故者请填写此栏事故发生日期：年月日时事故发生地点：事故原因及经过：（因疾病理赔不需填写）申请人授权和签名：本人承诺及授权：以上填写内容及提供的理赔材料均合法、真实、有效，否则本人

2、愿承担相应责任；同时授权光大永明人寿保险有限公司可向任何机构和个人查询或获得与本次理赔相关的记录、报告和资料。申请人签名：申请人地址：邮编：电话：申请日期：年月日申请人帐户信息：（银行转帐给付时必填）申请人开户银行：账号类型：□存折□借记卡申请人授权转帐银行存折/卡帐号（位）：注意事项：开户人必须与申请人是同一人，请您仔细认真填写，字迹清楚，本公司核定给付的保险金将划入以上帐户。如因帐号提供错误等原因造成的纠纷，本公司仅负责协助解决。投保单位（被保险人工作单位）确认：被保险人工作单位名称：被保险人单位人事/财务部

3、门印章：（印章处）日期：年月日公司地址：中国天津和平区南京路75号国际大厦4层邮政编码：300050咨询电话：95105698传真：(022)23301156保险事故资料附表：发生门诊住院治疗者请填写此栏就诊日期诊治医院就诊原因收据（张）申报金额（元）住院天数备注合计