家庭医生签约服务协议模板

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1、家庭医生签约服务协议模板家庭医生签约服务内容摘要现将上级关于家庭医生签约服务文件的部分内容摘录如下，并附协议书模板，供各单位开展家庭医生签约服务工作时参考。建议各单位按照公共卫生服务的要求，立即开展签约服务，并纳入乡村医生公共卫生服务考核同步考核和上报，以确保签约服务经费能及时划拨到位。建议无乡村医生的村、社区，可以由基层医疗卫生机构全科医生、乡镇卫生院医师负责签约服务，纳入同步考核。建议《协议书》由基层医疗卫生机构统一印制，其印制成本可由签约服务团队承担。二、工作目标到2016年底，家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上，其中老年人、孕产妇、

2、儿童、残疾人，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病、严重精神障碍患者等重点人群签约服务覆盖率达到40%以上。到2017年，家庭医生签约服务覆盖率达到40%以上，重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。三、服务主体家庭医生为签约服务第一责任人。现阶段家庭医生主要包括基层医疗卫生机构注册全科医生，以及具备能力的乡镇卫生院医师和乡村医生等。符合条件的公立医院医师和中级以上职称的退休临床医师，特别是内科、妇科、儿科、中医医师等，可作为家庭医生在基层提

3、供签约服务，基层医疗卫生机构可通过签订协议为其提供服务场所和辅助性服务。随着全科医生人才队伍的发展，逐步形成以全科医生为主体的签约服务队伍。实行团队签约服务。签约服务原则上应当采取团队服务形式。家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师等组成，二级以上医院应选派医师提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的乡镇、街道可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社工等加入团队。家庭医生负责团队成员的任务分配和管理。基层医疗卫生机构负责明确家庭医生团队的工作任务、工作流程、制度规范及成员职责分

4、工，并定期开展绩效考核。四、签订方式居民或家庭自愿选择1个家庭医生团队签订服务协议，明确签约服务内容、方式、期限和双方的责任、权利、义务及其他有关事项。签约周期原则上为一年，期满后居民可续约或选择其他家庭医生团队签约。鼓励和引导居民就近签约，也可跨区域签约，建立有序竞争机制。可引导居民或家庭在与家庭医生团队签约的同时，自愿选择一所二级医院、一所三级医院，建立“1+1+1”的组合签约服务模式，在组合之内可根据需求自行选择就医机构，并逐步过渡到基层首诊；在组合之外就诊应当通过家庭医生转诊。探索流动人口签约服务模式，促进基本医疗卫生服务均等化。五、

5、服务内容家庭医生团队为居民提供基本医疗、公共卫生和约定的健康管理服务。基本医疗服务。主要是常见病和多发病的中西医诊治、合理用药、就医路径指导和转诊预约等。为签约对象在医疗联合体内提供便捷的双向转诊服务。协助签约对象向上级医疗机构转诊和预约诊疗，并及时对接和提供由上级医疗机构转回后的家庭康复指导服务。公共卫生服务。主要是国家基本公共卫生服务项目和规定的其他公共卫生服务。开展老年人、孕产妇、儿童、残疾人，高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病、严重精神障碍患者等重点人群的健康管理服务。其他健康服务。主要是针对居民健康状况和需求，制定不同类型的个性化签约

6、服务内容，可包括健康评估、康复指导、家庭病床服务、家庭护理、中医药“治未病”服务、远程健康监测等。充分发挥中医药在基本医疗和预防保健方面的重要作用，满足居民多元化健康需求。**区家庭医生签约服务协议书甲方：**区乡镇家庭医生签约服务团队。团队成员1:电话：团队成员2：电话：团队成员3：电话：乙方：家庭人数住址：镇村组电话家庭成员1:,健康档案号家庭成员2：与户主关系：健康档案号家庭成员3：与户主关系：健康档案号家庭成员4：与户主关系：健康档案号为了规范签约服务期间甲、乙双方的职责和义务，本着平等、自愿、互利互惠的原则，经甲、乙双方协商一致，签

7、订本协议：一、甲方职责为乙方提供以下免费服务1、提供基本公共卫生服务。按照工作时间安排，通知乙方到指定地点接受基本公共卫生服务。每年对签约家庭进行一次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。2、发放健康教育资料。及时将健康教育处方及医学科普资料等资料发放给签约居民，每年不少于两份。及时将健康活动信息和季节性疾病防控、突发性公共卫生事件等信息告知签约居民，每年不少于两次。3、开展健康管理服务。为所有家庭成员建立健康档案,并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，协助乡镇卫生院做好65岁以上老年人、0-6岁儿童、孕产妇健康管理服务和

8、高血压、糖尿病、重型精神病患者的筛查、随访、健康生活行为干预指导等工作。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统。4、实施健康咨询指导。提供24小时电话咨