《健康体检表》doc版

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1、（附件二）注:学生仅填下表阴影部分，填表说明见后。健康体检表姓名：唐光荣学号:0920115024体检日期年月日责任医生内容检查项目症状1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他(1)/()/()/()/()/()/()/()/()/()一般状况体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟血压左侧/mmHg右侧/mmHg身高cm体重kg腰围cm体质指数臀围cm腰臀围比值老年

2、人认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性，简易智力状态检查，总分()老年人情感状态*1粗筛阴性2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分()生活方式体育锻炼锻炼频率1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼(1)每次锻炼时间45分钟坚持锻炼时间1年锻炼方式饮食习惯1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖(1)/()/()吸烟情况吸烟状况1从不吸烟　　　2已戒烟　　　3吸烟　(1)日吸烟量平均支开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁饮酒情况饮酒频率1从不2偶尔3经常4每天(2)日饮酒量平均2两是否戒酒1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄：岁(1)开始饮酒年龄17岁近一年内是

3、否曾醉酒1是2否(2)饮酒种类1白酒2啤酒3红酒4黄酒５其他(1)/(2)职业暴露情况1无2有（具体职业从业时间年）毒物种类化学品防护措施1无2有毒物防护措施1无2有射线防护措施1无2有()()()()脏器口腔口唇1红润2苍白3发干4皲裂5疱疹齿列1正常2缺齿3龋齿4义齿(假牙)咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生()()()功能视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）听力1听见2听不清或无法听见()运动功能1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作()查体皮肤1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他()巩膜1正常2黄染3充血4其他()淋

4、巴结1未触及2锁骨上3腋窝4其他()肺桶状胸：1否　　2是()呼吸音：1正常2异常()罗音：1无　2干罗音3湿罗音4其他()心脏心率次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐杂音：1无2有()()腹部压痛：1无2有包块：1无2有肝大：1无2有脾大：1无2有移动性浊音：1无2有()()()()()下肢水肿1无2单侧3双侧不对称4双侧对称　()足背动脉搏动1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失()肛门指诊*1未及异常　2触痛　3包块　4前列腺异常5其他　　()乳腺*1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他()/()/()

5、/()妇科外阴*1未见异常2异常()阴道*1未见异常2异常()宫颈*1未见异常2异常()宫体*1未见异常2异常()附件*1未见异常2异常()其他*辅助检查空腹血糖*_________________mmol/L或___________________mg/dL血常规*血红蛋白__________g/L白细胞___________/L血小板___________/L其他____________________________________尿常规*尿蛋白__________尿糖__________尿酮体__________尿潜血____

6、_______其他____________________________________尿微量白蛋白*_______________________________________mg/dL大便潜血*1阴性2阳性　　　()肝功能*血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L白蛋白g/L总胆红素μmol/L结合胆红素μmol/L肾功能*血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L血脂*总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L糖化血红蛋白

7、*%乙型肝炎表面抗原*1阴性2阳性()眼底*1正常2异常()心电图*1正常2异常()胸部X线片*1正常2异常()B超*1正常2异常()宫颈涂片*1正常2异常()其他*中医体质辨识*平和质1是2基本是()气虚质1是2倾向是()阳虚质1是2倾向是()阴虚质1是2倾向是()痰湿质1是2倾向是()湿热质1是2倾向是()血瘀质1是2倾向是()气郁质1是2倾向是()特秉质1是2倾向是()现存主要健康问题脑血管疾病1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作6其他()/()/()/()/()肾脏疾病1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭

8、4急性肾炎5慢性肾炎6其他()/()/()/()/()心脏疾病1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭6心前区疼痛7其他()/()/()/()/()血管疾病1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他(