《急難救助通報單》doc版

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1、【真心善人】9912版肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚈袃膁莃蚇羆羃艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒃螄袀膇荿螃羂羀莅螂螂芅芁螂袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肇莂蝿螈节芈蒆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃葿蒃袅荿莅蒂羇膁芁蒁肀羄蕿蒀蝿膀蒅蒀袂羃莁蕿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆薂薆羈罿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄蚂蚄芁莀蚁螇肄芆蚀衿艿节虿肁膂薁蚈螁羅蒇蚈袃膁莃蚇羆羃艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒃螄袀膇荿螃羂羀莅螂螂芅芁螂袄肈薀螁羆芄蒆螀聿肇莂蝿螈节芈蒆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肃葿蒃袅荿莅蒂羇膁芁蒁肀羄蕿蒀蝿膀蒅蒀袂羃莁蕿羄膈芇薈蚄羁膃薇螆膆薂薆羈罿蒈薅

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3、傳真：-電子郵件：個案來源：□填表人主動發現□案家提出申請□通報單位個案轉介□其他＿＿＿＿＿＿＿通報時間：年月日（注意：通報單位未填寫者將不予受理，請見諒！）二個案基本資料案主姓名性別出生日期年月日身分證字號經濟來源□父□母□家庭人數電話手機聯絡人(受益人)□同案主與案主關係電話身分證字號手機家系圖案主電子郵件：聯絡人電子郵件：聯絡地址□□□戶籍地址□□□□（請將鄰里填寫清楚）同上經濟狀況全戶月收入全戶月支出薪資收入：政府月補助：社福機構補助：其他收入：小計：生活費：醫療費用：借款利息：房屋租金：保險費：教育費：其他支出：小計：

4、每月結餘：＿＿＿＿＿＿＿＿以上收支狀況簡要說明：2(共兩頁)2021/8/274:46上午財團法人許潮英社會福利慈善事業基金會‧台北市南京東路五段60號11樓‧TEL：02-2748-2501‧FAX：02-2753-0050 【真心善人】9912版□是□否1.近六個月內，家中生計負擔者死亡、罹患重大傷病、失業、失蹤、入獄服刑、因天然災害或意外所引起之事件或其他原因，失去穩定經濟來源，導致生活陷於困境者。□是□否2.因貧困、單親、隔代教養或家庭暴力，使案主或案家成員生活產生危機者。□是□否3.因家中成員有罹患身心障礙、酒癮藥癮、

5、自殺傾向或自殺紀錄者，而導致家中生活困頓者。□是□否4.因上述因素，導致家中學童有積欠學費而無法穩定就學者。□是□否5.因上述因素，尤其家中有外籍配偶，導致孩童生活發生困難者。三已獲得資源□是□否6.已接受親友協助，請說明：□是□否7.已接受政府社會福利資源或服務，請說明：□是□否8.已接受民間社會福利資源或服務（含許潮英慈善基金會），請說明：四個案狀況說明請簡單說明案家目前遭遇的困難及所需的協助：遭遇困難：期望所需協助：援助金：元或每月元，共補助次。PS：以上為預期補助，不代表一定照案通過！備註：以上資料保證屬實，如有造假願受

6、法律責任。簽名：（請簽名！否則將不受理）（以下內容由本會填寫）□需要回覆處理情形；□以傳真回覆□以電話回覆□以電子郵件回覆簽核本會主管本會承辦人員本會受理日期年月日注意：請確實填寫每個項目，資料均為機密請勿任意外流；本會收到通報單後，將進行後續評估作業。許潮英慈善基金會Tel:02-27482501/Fax:02-27530050/E-mail:hci@hci.org.tw/住址：105台北市南京東路五段60號11樓請連同身份證影本、存摺影本一併寄回或是傳真回本基金會芅蒁螈羀芄薃薁袆芃芃螆螂莂莅蕿肁莁蒇螄羇莁薀薇袃莀荿螃衿荿蒂蚆

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