脾破裂合并肾挫伤的护理教学查房记录yyo

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1、脾破裂合并肾挫伤的护理业务查房记录科别：普外科病区：6病室日期：2010.7.8主持人：***参力口人员：*****♦*******♦*♦**♦*♦♦*****及实习护士3人.地点：普外科病房查房病例：27床，***住院病历号：210008889诊断：脾破裂左肾挫裂伤查房目的：使科室护理人员掌握脾破裂病人的护理要点，有效预防并发症。查房内容：***责任护士）病历报告:27床，洪云华：男性，39岁，因外伤后左侧腰腹部疼痛1小时30分由“120”急送我院，经急诊科初步诊断以脾破裂收入我科。入院查：全

2、腹部均有压痛，以左上腹为甚，反跳痛明显，诊断性腹穿抽出不凝血，导尿见鲜红色血尿，彩超检查示：脾包膜不连续，实质内可见小无回声暗区，提示脾破裂；另见左肾不规则，肿大，考虑左肾破裂的可能。血常规WBC5.24*10-9/L,RBC3.6*10'9/L.立即完善术前准备，于当日17：30在全麻下行剖腹探查术，术中见腹腔积血约2500ml,脾蒂撕裂伤，脾静脉撕裂，吸尽积血，常规游离并切除脾脏，脾窝置管左上腹引流分层关腹。于20:20安返病房，给予一级护理，告病危。床边体查，询问病情：患者诉伤口，左腰腹部

3、疼痛，无恶心呕吐，肛门未排气排便。查患者口唇苍白，呼吸平稳，脾窝引流管共引流红色血性液约200ml,盆腔引流管引流出红色血性液约400曲。胃管引流通畅见清亮胃液少许，导尿管通畅，尿液呈暗红色。心电监护仪显示：心率98次/分,呼吸20次/分，血压120/68mmHg,SPO299%,测体温37.4°C・病历讨论：***（责任护士）：患者病情危重，我认为该患者昨日抢救非常及时，我们的术前护理非常重要。***（主持人）：对，脾破裂出血量大，且该患者合并左肾挫裂伤,病人在短时间内即可发生失血性休克甚至危

4、及生命，故急诊手术，我们就患者术前护理，请大家发言。***（护理组长）：1、迅速建立静脉通路补充血容量是抢救失血性休克的基本和首要措施。须迅速建立两条静脉通路，我们多选择上肢肘正中静上肢静脉离心脏近，穿刺成功率高，穿刺困难的，行静脉切开，确保输液通畅。2、输液速度对失血性休克患者，扩容速度更为重要，短时间内迅速输入等渗液体，能使休克迅速纠正。3、休克病人常规插导尿管，观察尿量、颜色，从而了解肾脏血流灌注情况，为输液提供依据。4、给02迅速提髙血氧含量，凡休克患者不论程度如何均应给予氧气吸入，以提

5、高血氧含量。***（主管护师）：***回答的4点均很正确，我还补充以下三点:1、密切观察病情变化：（1）病人在入院后应绝对卧床，避免随便搬动病人，以免加重病情。密切观察腹腔内出血情况，注意腹膜刺激征的程度和范围有无改变。（2）定时观察生命体征的变化，一般每15〜30min测量1次血压、脉搏、呼吸，并前后对比，及时发现病情变化。2、心理护理准备：导致脾破裂的原因多是意外，病人无思想准备，精神负担很重，首先应解除病人紧张和恐惧心理，热情接待关心病人,耐心向病人及亲属解释病情，介绍我科的技术水平，举例

6、说明手术的必要性。我来讲术前准备:（1）此类病人都需要剖腹探查行脾切除或修补，因此在积极抗休克的同时，争取时间迅速做好手术前的各项准备工作，如皮肤备皮、导尿、插胃管等，在主要抢救措施执行以后进行。（2）此类病人一经确诊，应尽快做好血型鉴定，交叉配血，做好自体血回收准备。（3）病人入手术室后，按麻醉性质准备床单元及其他用物。***（主持人）：刚刚三位老师从术前护理谈了很多，这些确实我们术前的关键护理措施，希望严格执行。下面请大家继续讨论，患者目前的术后的主要护理问题及护理措施。***（护士）：患者

7、术后的护理问题及护理措施我认为是：1・液体量不足（与腹膜炎症、禁食、失血有关）。护理措施：⑴保持输液输血通畅，根据医嘱按时完成补液量。⑵密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。⑶给予氧气吸入，准确记录24h尿量、Si输液量、及胃肠减压量。2、疼痛（与手术创伤有关）。护理措施：⑴讲解疼痛的原因、时间。⑵可遵医嘱适当给予镇痛剂有利于病人的恢复，同时观察用药的效果。（3）非药物止痛，听音乐分散注意力等。3、焦虑、恐惧（与知识缺乏，手术创伤，担心预后有关）护理措施：⑴向病人讲解术后的有关知识，

8、介绍疾病的愈合过程，消除恐惧感。⑵多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。⑶对病人提出的问题予以明确有效的答复和帮助。***（护师）：我补充一个护理诊断及护理措施：部分自理受限（与术后限制卧床及置管有关）。护理措施：⑴评估病人的自理能力,鼓励最大限度地完成自理活动。⑵每日用温热水擦洗后用50%酒精在局部受压处按摩，每2~4小时协助翻身1次。⑶各种操作轻柔，有便意时提供便器。⑷翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。***（主持人）：各位还有补充的吗？***（护士）：该患者现阶段是禁食，我认为我