杭州市历史建筑保护整修

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1、杭州市历史建筑保护修缮项目申请表杭历保修申[20]号历史建筑名称地址填报申请人（印章）杭州市历史建筑保护管理中心制20年月填写说明：一、填报范围：凡属市政府公布的历史建筑，或经批准要求保护、保留的建筑物或构筑物，如需整治修缮须填写本申请表。二、填报要求：1、按表列内容对照本“填写说明”要求如实填写；2、使用蓝黑或黑色钢笔填写，不得用铅笔或其他颜色笔填写；3、字迹工整、整洁，不得涂改；三、填报栏目说明：（一）封面：1、历史建筑名称：按市政府公布的名称为准；2、地址：填写历史建筑的详细街（路）巷里弄全称及门牌号；3、填报申请人：填写申请人姓名或申请单位全称；（二）表1

2、（基本信息）：带*号的项目为必填项目，不带*号的项目，请申请人尽量准确填写；1、历史建筑编号：按市政府公布的批次、编号填写，如第一批历史建筑的第10号建筑，则编号应为“LSJZ(1-10)”,如为市政府尚未公布的保护、保留建筑，则填写“保留建筑”；2、地址、申请人：同封面填写要求填写；3、身份证号码（或组织机构代码）：申请人为个人的，填写申请人的身份证号码，申请人为企事业单位或其他组织机构的，填写组织机构代码；4、申请人是否产权人：请在相应一栏内的□打“√”，申请人既不属于产权人也不属于使用人的，请在“其他”一栏内的□打“√”，并在右边空格内作出说明；5、联系人、

3、联系电话、联系地址、邮政编码：填写工程联系人的相关信息；6、房屋用途：依照历史建筑用途在相应项目的□打“√”，历史建筑用途不止一项的，可在多个项目内的□打“√”，有其他用途的（如教学、医疗、宗教、仓储、生产车间等）请在“其他”一栏内的□打“√”，并在右边空格内作出说明；7、建筑年代：尽量填到具体年份，也可填约数，如约1906年等；8、土地使用权证号、房屋所有权证号：按土地使用权证号和房产所有权证号填写；9、建筑主体结构：请按照历史建筑的主体结构类型在相应一栏内的□打“√”，按房产权证上明确的结构类型或实地查勘的结构类型填写，建筑主体结构为其他类型的，如混凝土结构、

4、钢结构等的请在右边一栏作出说明；10、使用面积、建筑面积：按房产所有权证上建筑面积和使用面积或其他测绘资料数据填写；11、产权性质：请按照历史建筑的产权性质在相应的一栏内的□打“√”，产权性质为其他的，请在右边空格内说明；12、预算费用：按施工图编制预算填报；13、计划开竣工时间：日期应具体到月；14、修缮方式：如申请人按保护方案自行修缮或委托设计施工、监理的在自行修缮一项的□内打“√”；如委托历史文化街区、历史建筑管理机构组织修缮的，在委托管理机构一项的□内打“√”。15、修缮设计单位、修缮施工单位、修缮监理单位：请在相应一栏内填写相关单位的全称，并在右面的联系

5、方式一栏内填写该单位的联系人姓名及联系电话；（二）表2（申请内容）：1、修缮申请理由：陈述修缮申请的理由，并对历史建筑的损坏情况作出简要描述；2、申请修缮内容一栏：请在需要进行修缮的项目上的□打“√”；外立面：指对建筑物外墙，门窗等的修缮和更换。承重结构：指修缮组成房屋骨架承受房屋重量、荷载的部分，如木屋架拆换、换木柱、拆砌山墙等；屋顶：屋面、檐口等部位，如拆换屋顶屋面盖瓦（平瓦换小青瓦）、屋面防水工程、更换或修理檐沟等；楼地面（板）：指拆改、拆铺室内楼（地）板、拆换楼梯、木地板改地坪砖、拆换木楼楞等；顶棚：指吊顶的整修，包括重粉、修补、拆换（改）等；门窗：要明确

6、内门、内窗还是外门外窗，整修方案（如换铰链、换门窗帽头、换玻璃、换百页、油漆改色等）；内装隔：指更动、修缮或更换内部门、窗、隔断、或其他内装饰构件等，包括内墙的起底重粉、加饰面砖或墙纸等；设备：指空调、水泵、卫生设施等的添加、扩容、更新以及修理等；水电管线：指水电线路的添加、扩容、更新以及修理等；园林绿化：对历史建筑的庭院或天井内的构筑物（具体指如井圈、花池、喷泉、石碑等）进行修缮，或进行植被或水体的更新、清理的；其他：有以上各项未包括的项目需要进行修缮的。3、修缮内容具体说明：对已选择的修缮内容做出具体说明。4、附件必须按表列随附，日常养护工程可不附修缮设计方案

7、，无须安全鉴定的建筑可不附安全鉴定。四、提交部门：申请表填写完毕后提交杭州市历史建筑保护管理中心审核。地址：杭州市上城区里仁坊巷17号邮编：310006联系电话：87035730表1基本信息：历史建筑编号地址*申请人*身份证号码（或组织机构代码）*申请人是*产权人□立项文号使用人□其他□联系人*联系地址*联系电话*邮政编码*房屋用途*住宅□用途为其他的，请作说明：商业用房□办公□其他□建造年代土地使用权证号房屋所有权证号建筑主体结构木结构□建筑结构为属其他类型的，请作说明：砖木结构□砖石结构□砖混结构□其他结构□使用面积㎡建筑面积㎡产权性质私房□产权属其他性质的，

8、请作说明：