工业企业尘毒危害状况调查表

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1、工业企业尘毒危害状况调查表工业企业基本信息单位名称(盖章)[1]是否申报□是□否工作场所地址[2]省（自治区、直辖市）市（地、州）县（市、区）乡(镇、街道)法定代表人姓名联系电话单位类型[3]□企业法人单位□产业活动单位□有证照的个体经营户□其他注册登记类型[4]□国有企业□集体企业□股份合作企业□联营企业□有限责任公司□股份有限公司□私营企业□港澳台商投资企业□外商投资企业□其他所属行业[5]主要产品与经营活动[6]在岗职工总人数[7]人（含外包、劳务派遣人员）尘毒危害接触信息作业场所岗位名称[8]作业人数[9]（人）接触粉尘危害情况[10]接触化学毒物危害情

2、况[11]粉尘名称时间加权平均浓度（mg/m3）化学毒物名称时间加权平均浓度或最高浓度（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）（mg/m3）填表人：固定电话：手机：填表日期：21/21附件1用人单位职业卫生基础建设评分细则1.本评分细则适用于全省存在职业病危害用人单位职业卫生基础建设的自查自改和各级安监部门检查抽查。2.本评分细则包括《用人单位职业卫生基础建设主要内容评分表》和《微型用人单位职业卫生基础建设主要内容检查表》，其中《评分表》共有10项60要素150条评分标准，适用于大中小型企业；《检查表》共有8项14要素

3、，适用于微型企业。3.带★号的为否决项，凡★21/21否决项不符合要求（包括缺项或不得分）的，该用人单位基础建设不符合要求；如：当《评分表》4.1.1、5.3.1、8.1.1、8.1.2不符合要求或缺项的时，该单位基础建设不符合要求。4.用人单位未涉及的评分项目，按缺项处理，在自评/检查得分的“缺项”中打“√”，如：当用人单位不存在高危粉尘、高毒物质时，5.2.1按缺项处理；用人单位不存在放射工作场所的，5.7.1、5.7.2、5.7.3、5.7.4按缺项处理；当用人单位职业病危害级别不是严重且劳动者人数<100时，3.1作缺项处理；当用人单位不存在国家安监总局

4、48号令规定“四种变更情形”时，4.1.2、4.1.3、4.1.4、4.1.5作为缺项处理。当用人单位职业病危害级别为一般时，4.2.2、4.3.1、4.3.2、4.4.2、4.4.3作缺项处理；当用人单位职业病危害级别为较重时，4.2.1、4.3.1、4.3.2、4.4.1作缺项处理；当用人单位职业病危害级别为严重时，4.2.1、4.4.1作缺项处理；5.用人单位及安监部门应根据评分细则的要求，针对用人单位实际情况，如实进行得分及扣分，并把扣分事项在存在问题中逐项列出详细描述、说明。6.本评分标准中累计扣分的，均为直到该考评内容分数扣完止，不出现负分。7.本评

5、定标准共计1000分，存在缺项的按以下换算公式计算得分情况：基础建设得分（千分制）=自评（检查）得分÷（1000－缺项总分值）×1000。最后得分采用四舍五入，取小数点后一位数。根据基础建设自评（检查）结果将用人单位分为A、B、C、D四个类别，评分值以下的不包括本数；以上的包括本数：⑴无否决项且分值900分以上的为A类；21/21⑵无否决项且800分以上900分以下的为B类；⑶无否决项且700分以上800分以下的视为C类；⑷存在否决项或分值在700分以下的为D类。8.用人单位规模:参照工业和信息化部、国家统计局、国家发展改革委、财政部《关于印发中小企业划型标准规

6、定的通知》（工信部联企业〔2011〕300号）进行规模分类。21/21附件2大中小型用人单位职业卫生基础建设主要内容评分表企业名称：      职业病危害等级：  劳动者人数：放射工作场所： 联系人： 电话： 项目主要内容分项检查内容检查结果（不得分或缺项的请打“√”）满分值得分不得分缺项自评得分检查得分1责任体系(B001)建立职业病防治责任制度(35分)1.1.1主要负责人的职业病防治职责和义务5□□1.1.2分管负责人的职业病防治职责和义务5□□1.1.3管理人员的职业病防治职责和义务5□□1.1.4劳动者的职业病防治职责和义务5□□1.1.5职业卫生领导

7、机构在职业卫生管理方面的职责和要求5□□1.1.6职业卫生管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求5□□1.1.7其他相关管理部门在职业卫生管理方面的职责和要求5□□2规章制度(B002)建立健全职业卫生管理制度（55分）2.1.1警示与告知制度5□□2.1.2职业病危害项目申报制度5□□2.1.3宣传教育培训制度5□□2.1.4防护设施维护检修制度5□□2.1.5防护用品管理制度5□□2.1.6监测及评价管理制度5□□2.1.7职业卫生“三同时”管理制度5□□2.1.8职业健康监护及其档案管理制度5□□2.1.9职业病危害事故处置与报告制度5□□21/212.1

8、.10应急救援与管理制度