表3-1 专业基地（科室）基本情况表

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1、表3-1专业基地（科室）基本情况表专业基地名称：专业/方向代码：专业基地负责人姓名：联系电话：E-mail：教学秘书姓名：联系电话：E-mail：1.基本条件：医院类别□综合医院□专科医院编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率%年门诊量人次年急诊量人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数人次麻醉恢复室病人数人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次口腔科综合治疗台口腔全科台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台

2、口腔正畸科台口腔病理科年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次表3-1续表轮转科室：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。必选轮转科室可选轮转科室相关科室或实验室：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。必备科室相关诊断实验室表3-2专业基地（科室）基本情况表2.诊疗疾病范围（可另附表）：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。疾病种类（名称）年诊治例数临床技能或手术

3、年完成例数表3-3专业基地（科室）基本情况表3.医疗设备（可另附表）：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。医疗设备名称数量4.培训情况：培训对象医疗工作量轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次轮转必选科室手写系统病历数份/科住院医师规范化培训登记手册□有□无住院医师规范化培训考核手册□有□无专业基地各种培训活动记录：（作附件单独申报，标明起止页码）近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。表3-4专业基地（科室）基本情况表5.组织架构：类别姓名性别出生年月职务职称专业基地负责人教学主任

4、亚专业科室负责人教学秘书6.师资条件：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件详细、如实填写。人员配备指导医师条件专业基地负责人条件指导医师情况，请填写表3-5专业基地负责人情况，请填写表3-67.其他国家临床重点学科□是□否省市重点建设学科□是□否学位培养点□是□否开展住院医师规范化培训工作年限年累计结业人数人表3-5专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：姓名性别年龄学历所在科室工作经历带教经验专业技术职务任现职务年限从事本专业临床工作年限带实习生带规范化培训的住院医师参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训年限近3年累计人数年限

5、近3年累计人数（有/无）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　表3-6专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：姓名性别年龄学历学位职称职务导师情况□硕导□博导□其他：从事住院医师规范化培训工作年限：年从事本专业临床医疗、科研和教学工作：年教学简历工作简历以第一作者在国内核心学术刊物或者国际SCI学术期刊发表临床研究论文（近3年）（论文名称、期刊名称、刊号、期号、期刊类别）获得地市级以上教学

6、成果奖名称、级别及获奖年度、排名（近3年）获得地市级以上临床科研成果奖名称、级别及获奖年度、排名（近3年）承担地市级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）（项目名称、立项单位、立项时间、项目类别、排名）参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）