抗心律失常药物的急诊应用

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1、抗心律失常药物的急诊应用心律失常处理的原则要考虑的问题：——是哪一种心律失常？——是否伴有器质性心脏病？——是否存在心肌缺血或心功能不全？——是否存在诱发因素？处理的原则：——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理——循征医学的证据——相应指南的建议——与具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常

2、不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理与心律失常有关的问题指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：——2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南——2005AHA心肺复苏指南——2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南——ACCP围术期心房颤动治疗指南——胺碘酮应用指南——2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，2005年ESC急性心衰指南等相应章节简介指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：——2001年抗心律失常药物治疗建议—

3、—2004年胺碘酮应用指南——2004年室上性心动过速治疗指南——2006年心房颤动：目前的治疗和建议2005年AHA心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道胺碘酮的应用关于利多卡因β阻滞剂其他抗心律失常药关于联合用药多通道作用——钾通道阻滞(III类药物)：——钠通道阻滞(轻度)——钙通道阻滞(轻度)——非竞争性抑制a、b肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点胺

4、碘酮在急诊的适应症在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时ARREST试验结果:胺碘酮与安慰剂对入院存活率的疗效所有患者室颤心脏停搏或PEA转成室颤ROSC无ROSC患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂ARREST:从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%ALIVE试验结果试验药物对入院存活率的影响入院存活率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.08ALIVE试验结果试验

5、药物对入院存活率的影响入院存活率早用药组：派遣至用药＜24分钟晚用药组：派遣至用药＞24分钟19±3分19±4分32±7分31±5分时间作用：p＜0.001药物作用：p=0.005时间与药物相互作用：p=0.262004年ACC/AHA急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进

6、行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是300mg稀释后10分钟静注完毕，然后再次电复律。血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用负荷剂量+静脉滴注维持——静脉负荷：150mg，用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。10~15分钟后可重复150mg——静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时——第一个24小时内用药一般为1200mg——最高不超过2000mg（2200mg）复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天2004年ACC/AHA急性心肌梗死指南持续室速持续性单形性

7、室性心动过速2006ACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：IIa类稳定的持续单形性VT患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）胺碘酮的应用如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效

8、出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的