社保知识培训教学ppt课件

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1、社保知识培训黄洞社区卫生服务站社保政策详解医疗保险待遇享受条件连续参保并足额缴费后第三个月起基本医疗保险待遇分三部份住院基本医疗保险特定门诊基本医疗保险门诊基本医疗保险(一)住院待遇住院医保待遇的计算报销金额＝（住院医疗费用－自费项目－起付标准）×统筹基金支付比例住院医疗费起付标准市内外起付标准医院等级市内医院市外医院市外急诊三级医院600元1600元参照市内二级医院标准：500元二级医院500元1100元一级及其他医院400元600元最高支付限额连续参保缴费时间统筹基金支付限额备注不足2个月0元应参保而未参保或参保后连续中断缴费三个月（含三个月）以上的人员，在办理参保缴费手续时，从应参

2、保或中断缴费之月起计征医保费并按有关规定收取滞纳金，其医保待遇从办理参保手续并缴费手续之月起按新参保人计算，在此期间发生的医疗费，基金不予核付。满2个月不足6个月5000元满6个月不足1年10000元满1年不足2年50000元参保满2年以上100000元住院支付比例起付标准以上5万元以下符合规定的住院基本医疗费用，统筹基金按95％（按月领取养老金的参保人按100％）支付超过5万元、不足或等于10万元的住院基本医疗费支付比例为70%（按月领取养老金为75%）。(二)特定门诊待遇特定门诊病种分为两大类一类二类东莞市社会基本医疗保险特定门诊病种目录及限额标准分类病种名称基本医疗费限额标准一     

3、  类慢性化脓性骨髓炎4000元/年高危性心律失常（病态窦房结综合征符合安装永久起博器指征而暂未安装者；第二度Ⅱ型及第三度房室阻滞）慢性肾小球肾炎冠心病（缺血性心肌病型）冠心病（反复发作的心绞痛或心肌梗塞）6000元/年心脏瓣膜替换术后各种心脏疾病导致的慢性心力衰竭（心功能Ⅲ级及以上）类风湿性关节炎帕金森病系统性红斑狼疮糖尿病（空腹血糖≥7.0MMOL/L或餐后2小时血糖≥11.1MMOL/L）肝硬化（失代偿期）慢性阻塞性肺气肿并反复肺感染慢性病毒性肝炎（伴肝功能损害）高血压2级及以上（伴有心、脑、肾或血管损害）慢性肾功能衰竭（尿毒症期）脑血管疾病（脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成、脑栓塞）

4、及颅脑内占位性病变后遗症期二    类精神分裂症4000元/年慢性再生障碍性贫血恶性肿瘤（非放、化疗治疗）6000元/年恶性肿瘤（放疗、化疗）25000元/年慢性肾功能衰竭（尿毒症期的透析治疗）肾脏及骨髓移植术后药物治疗60000元/年泌尿系结石（体外碎石治疗）基本医疗费按比例报销特定门诊支付比例特定门诊基本医疗费由统筹基金按75％（按月领取养老金的参保人按80％）支付(三)门诊待遇门诊支付比例门诊基本医疗费由统筹基金按60%支付一类特定门诊申报办理流程图解如何享受一类特定门诊待遇？经社区卫生服务中心核准后，一类特定门诊参保人凭《东莞市基本医疗保险特定门诊批复意见》到特定门诊指定就诊机构就诊，

5、在特定门诊指定就诊机构门诊挂号处领取门诊处方（处方上加盖“特定门诊”章），就诊后在收费处办理结算及医疗费报销手续。因病情需要，经特定门诊指定就诊机构同意，可到特定门诊选定医药机构就诊购药。其中，特定门诊选定医药机构为市内定点医院本部门诊部的，就诊购药后可直接办理结算及医疗费报销手续；特定门诊选定医药机构为其他医药机构的，特定门诊医疗费先由个人垫付后,凭特定门诊批复意见、医疗收费收据（发票）原件、门诊病历、医疗收费明细清单（门诊处方复印件）、门诊转诊单、检查及化验结果报告单复印件、社保卡、身份证等有关资料，返回本镇（街）定点社区卫生服务中心报销符合规定的特定门诊基本医疗费。如何申报二类特定门诊？

6、需持《疾病诊断证明》等资料前往社保局或分局办理。同时患有一、二类特定门诊疾病时，如何办理特定门诊申报及待遇申领手续？参保人同时患有一、二类特定门诊疾病时，按二类特定门诊疾病规定的程序到社保部门或定点医药机构办理特定门诊申报、就医、待遇申领及结算手续。已批复为特定门诊的参保人，用完当年特定门诊限额后，能否继续在门诊报销该特定门诊疾病？已批复为特定门诊的参保人，治疗该特定门诊疾病的有关费用只能在特定门诊范围内报销，超出特定门诊限额的费用由参保人自付，不能在普通门诊报销。参保人在指定门诊就医点就医，怎么就医及办理报销手续？（1）挂号：参保人凭本人社保卡和身份证（未发社保卡的可持身份证，18岁以下参保

7、人持本人社保卡），到指定门诊就医点挂号处办理挂号手续。（2）门诊就医：主诊医生向参保人提供门诊诊疗服务，因病情需要为参保人使用自费或部分自费的药品、材料、检查、治疗项目时，须经参保人或家属确认后才可使用。（3）门诊医疗费报销：参保人持本人社保卡、身份证、门诊处方等在指定门诊就医点收费处可现场办理报销手续，参保人只须支付个人自费部分费用。确需转诊的，应如何办理转诊手续？指定门诊就医点主诊医生根据参保