门诊病历管理标准实务

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1、门诊除痛病历管理标准操作规程一、目的规范我市医疗机构除痛病历管理，满足癌痛等慢性疼痛患者使用麻精药品的需求，保证麻精药品使用安全。二、适用范围建立、使用及管理除痛病历的相关部门。三、职责1.具有诊断权的二级及以上医疗机构：为首诊患者出具诊断证明。2.医疗机构指定的专管部门：建立和保存除痛病历和除痛病历手册，要求患者签署《知情同意书》。3.调剂药师：审核除痛病历手册的各项内容。四、流程图五、细则1.建立门诊病历1.1对于门诊长期使用麻精药品的患者，应当由有麻醉药品处方权的医师亲自诊查患者，开具带有“癌性疼痛”或“癌

2、痛”字样的疼痛诊断证明。1.2患者或其代办人须签署麻精药品使用知情同意书。知情同意书一式两份，医院和患者各留存一份。2.办理除痛病历手册2.1由医疗机构指定部门专人办理除痛病历手册，办理时需要患方提交的材料有：患者本人的户口本、身份证原件及复印件；代办人身份证原件及复印件；相关确诊检查报告单复印件；本院有麻精药品处方权医生开具的疼痛诊断证明书。异地患者需提供现居住地派出所开具的居住证明。2.2医疗机构指定部门应当将开具的诊断证明、患者及代办人的身份证、户口本复印件粘贴在病历手册的指定页面上。根据患者身份证，允许患

3、者或代办人在医疗机构使用《除痛病历手册》。2.3医疗机构指定部门对除痛病历手册建档编号，统一登记、保存。3.填写除痛病历手册、开处方具有麻精药品处方权的医师开具处方时，应当完整、清晰填写患者《除痛病历手册》中的各项内容（见附件5-1,5-2）。4.调剂处方、填写除痛病历手册具有麻精药品调剂权的药师发药时，根据《除痛病历手册》中的前次记录核对空安瓿、空贴数量、批号，登记患者或代办人员的身份证号，核对处方信息，记录本次取药的批号。5.管理除痛病历手册用毕《除痛病历手册》归还医疗机构指定部门保管。5.1除痛病历手册的复

4、诊和转诊5.1.1医师应当每2个月对患者复诊一次，更新病历信息。5.1.2对于需要转诊到其他医院的患者，应当由医师开具转诊证明，指定部门根据证明办理除痛病历手册的转诊手续，同时注销本医疗机构的除痛病历手册。5.2除痛病历手册的注销5.2.1患者不再使用麻精药品时，医疗机构应当及时为其注销除痛病历手册，在封面上标示“注销”二字。如有未用完的药品应当要求患者交回取药的调剂室，办理无偿退回手续。5.2.2患者连续2个月未开具使用麻精药品，须重新办理除痛病历手册。5.2.3由医疗机构指定部门保管注销的除痛病历手册，保存期

5、为停止取药后3年。附件：5-1门诊除痛病历手册封面5-2门诊除痛病历手册附件5-1门诊除痛病历手册封面编号盖章处门诊除痛病历手册姓名联系电话除痛病历号首诊日期首诊医师首办病历日期复诊日期1复诊日期2复诊日期3复诊日期4复诊日期5复诊日期6附件5-2门诊除痛病历手册姓名性别年龄身份证编号诊断：病情摘要：除痛（用药）建议：年月日注：1、本病历手册为除痛治疗专用，就诊时由患者或代办人在医院取出，取药后由调剂部门交指定部门保存。2、医疗机构开具的诊断证明原件粘贴在本病历手册首页的背面。3、患者及代办人的身份证复印件需粘贴

6、在本病历手册的第一页。贴首诊资料：诊断证明、患者及代办人身份证明复印件复诊记录（复诊时间、地点、患者情况）复诊医师：年月日日期取药人身份证号病情记录（包括拟调换药物及原因）医师签字药品名称用法用量药品批号药师签字（双人）