民安保险（）有限公司

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1、机构代码:业务员姓名:业务员代码:险种代码:借款人人身意外伤害保险投保单投保单号码：投保须知：1、本申请书的各项内容由投保人如实地、尽可能详尽地填写并签字后作为向本公司投保的依据。本申请书为保险合同的组成部分。在填写本投保单之前，请详细阅读投保单内容并确认理解条款含义。2、投保单应由投保人本人用墨水笔亲笔填写，字迹清晰，不得有涂改。如投保单由他人代为填写，则应由投保人和被保险人本人亲笔签名确认，否则，本合同无效。3、投保人应该仔细阅读保险条款并特别关注其中免除保险人责任的内容，并有权利要求保险公司销售人员对其做出详细说明

2、。4、本投保单需经保险公司审核并出具保单，投保人按保单约定缴纳保险费后方产生保险效力。5、一切与本投保单各事项及保险合同条款相违背或增减的销售人员说明或解释均无效。6、收到保险公司出具的保单后，请尽快拨打我司24小时客服热线95506与我司核对保单信息，以保障您的权益。客户资料投保人资料姓名：广州珞珈互联网金融信息服务有限公司出生日期：年月日您是被保险人的□配偶□子女□父母□本人□其他（）。国籍：婚否：□是□否证件类型：□身份证□军人证□护照□其他性别：□男□女证件号家庭住址：邮编：联系电话：工作单位：邮编：联系电话：手

3、机：E-mail：联系（缴费）地址：□家庭住址□服务单位借款人资料若借款人为投保人本人，则本栏信息可不用填写。姓名：出生日期：年月日年龄：（实足周岁）户口所在地：国籍：婚否：□是□否证件类型：□身份证□军人证□护照□其他性别：□男□女证件号家庭住址：邮编：联系电话：家庭住址：邮编：联系电话：手机：E-mail：借款合同借款发放机构（第一身故受益人）借款（贷款）期间（即保险期间）开始时间：年月日截止时间：年月日投保金额（意外伤害保险金额）（大写）人民币元借款合同（凭证）号（小写）RMB元保险费（小写）RMB元第二身故受益人

4、□法定（如若选择“法定”则右栏无须填写）姓名性别身份证号码与被保险人关系受益比例（%）备注银行账户（1）开户银行账户名称账户号码银行账户（2）开户银行账户名称账户号码告知事项1、不能正常工作、学习。□是□否2、目前及既往是否患有下列疾病（1）癌症，肿瘤，肿块、囊肿或息肉；□是□否（2）高血压（收缩压140mmHg或舒张压90mmHg以上），动脉粥样硬化，血管疾病，冠心病、心绞痛，心肌梗塞，心肌病，心内膜炎，风湿性心脏病，主动脉血管瘤，心脏瓣膜疾病〔狭窄、关闭不全、畸形〕，窦性心动过缓或过速，心律不齐等心血管系统疾病；□是

5、□否（3）癫痫、神经精神异常、脑部疾病，脑中风（脑出血、脑栓塞），脑瘤，脑动脉血管瘤，脑动、静脉畸形，多发性硬化症，脊髓病变，肌肉萎缩症，重症肌无力，短暂性脑缺血，帕金森氏症等神经系统疾病；□是□否（4）艾滋病或艾滋病带原，系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，胶原性疾病等自体免疫系统疾病。□是□否3、身体残疾情况？□有□无（1）有无失明、聋哑、跛行、小儿麻痹后遗症；□有□无（2）有无脊柱、胸廓、四肢、五官、缺损或畸形；□有□无（3）有无行动或智能障碍；□有□无（4）有无言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍

6、。□有□无4、被保险人为女性时，请说明是否有下列症状？□有□无（1）目前有无怀孕，若有，怀孕周；□有□无（2）有无曾患子宫、卵巢、乳房或其它妇科疾病；□有□无（3）目前有无乳房肿块、疼痛、血性溢乳、阴道不规则流血、白带异常、下腹痛等异常；□有□无（4）有无异常妊娠、剖腹生产、异常出血或接受下腹部手术、放射性治疗。□有□无5、有无使用镇静安眠剂、迷幻剂、违禁药物、强力胶、毒品，或酒精中毒、药物中毒。□有□无6、目前有无吸烟或饮酒习惯？□有□无如有，每天吸烟支，约有年历史；每天饮酒量，饮酒种类，有年。7、有无从事潜水、滑水、

7、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、悬崖登攀、蹦极跳、武术、空手道、搏击、马术、狩猎、特技表演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行为。□有□无8、有无汽车、摩托车等机动车驾驶执照？□有□无9、目前有无已生效的人身保险合同或正在申请投保本保险之外的人身保险？□有□无若有，请说明：10、最近两年内有无曾被保险公司解除人身保险合同或申请投保其它人身保险而未被承保、延期或附加条件承保？□有□无11、有无曾申请人身保险金的索赔？□有□无12、有无参加社会保险且正常缴费？□有□无上述各项告知如有任何答案为“是”者，请注明编

8、号并详细说明。例如疾病诊治日期、诊治原因、诊断治疗结果、诊断治疗医院等。13、工作性质：职务：从事该行业时间：进入现单位时间：14、每年固定收入约元。主要来源：□工薪□个体□私营企业□其它，请说明：15、每年奖金数或分红数约元。16、有无其它收入来源？□有□无若有，请说明来源及年收入金额：17、有无兼职？□有□无若有