综合内科新护理常规

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1、肺炎的护理常规文件种类护理管理文件名称肺炎的护理常规制定科室综合内科病房制定时间2013-07-01修订时间（次数）2014-06-01（1）护理诊断：1.气体交换受损【相关因素】与气道内粘液的堆积、肺部感染、通气/血流比例失调有关。【护理措施】1.监测病人生命体征，尤其注意观察呼吸的节律、频率、有无呼吸困难、紫绀等；2.采取有利于呼吸的体位：半卧位或高枕卧位；3.给予持续低流量氧气吸入，流量1~2L/min，注意监测氧疗效果；4.指导病人进行有效咳嗽，如翻身、扣背，鼓励病人深呼吸后，咳嗽、咯痰，以利痰液排除

2、；5.遵医嘱给予雾化吸入每日4次，每次15~20分钟；6.指导病人正确地留取痰标本，以选择敏感的抗生素；7.保持病室空气清新，通风换气，温、湿度适宜。2.疼痛74【相关因素】与炎症累及胸膜、高热的代谢产物在体内堆积有关。【护理措施】1.采取有效地抗炎措施，遵医嘱适当地应用镇咳、祛痰剂；2.协助采取舒适的体位；3.指导病人采取放松疗法，如缓慢深呼吸，使肌肉放松；4.咳嗽、胸痛剧烈时，遵医嘱应用止痛剂，以促进有效咳嗽和排痰。3.体温过高【相关因素】与感染有关。【护理措施】1.严密监测体温变化，并记录；2.体温超过

3、39.0℃，予以物理降温，如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷、酒精擦浴或遵医嘱行药物降温，注意观察降温的效果；3.对体温的变化给予合理的解释，以缓解紧张、恐惧情绪；4.卧床休息，限制活动量；5.保持室内空气清新，温、湿度适宜；6.指导病人多饮水，进清淡易消化、高热量、营养丰富的流食或半流食；7.出汗后及时更换被服，并注意保暖；748.给予口腔护理，每日2~4次，经常漱口，口唇干燥涂护唇油保护。4.潜在并发症：感染性休克【相关因素】与严重的败血症或毒血症有关。【护理措施】1.密切监测生命体征及意识状况；2.绝对卧床休息，协

4、助生活护理；3.注意保暖；4.保证有效吸氧，根据血气分析结果及血氧饱和度情况调节给氧流量；5.建立静脉通道，保证各种抢救药物的及时应用；6.准确记录24小时液体出入量，必要时测每小时尿量和尿比重健康教育1．注意天气变化，避免感冒。2．纠正不良生活习惯、戒烟3．长期卧床病人，要做好翻身、叩背，促进呼吸道分泌物排出。4、定期复查。74支气管扩张的护理常规文件种类护理管理文件名称支气管扩张的护理常规制定科室综合内科病房制定时间2013-07-01修订时间（次数）2014-06-01（1）护理诊断：。1.清理呼吸道无

5、效【相关因素】与支气管感染、阻塞或分泌物增多、粘稠，咳痰无力、疲乏有关。【护理措施】1.指导病人采取合适的体位引流；2.痰液粘稠者，如无心、肾疾病，嘱其多饮水，每日2500~3000ml；3.保持病室内空气清新，温、湿度适宜；4.指导病人有效地咳嗽；5.鼓励病人下床活动，以增加肺部运动，有利于痰液排出；6.遵医嘱给予雾化吸入，每日4次，每次15~20分钟，以稀释痰液；7.有计划安排治疗、休息。2.气体交换受损74【相关因素】支气管腔扩张变形致分泌物潴留有关。【护理措施】1.有效吸氧，流量为2~3L/min；2

6、.采取有利于呼吸的半卧位或高枕卧位；3.保持呼吸道通畅，鼓励有效咯痰，及时清除呼吸道分泌物，必要时吸痰；4.鼓励病人自觉地使用呼吸技术（如缩唇呼吸、腹式呼吸等）以增加肺活量；5.根据病人的耐受程度适当地进行活动，以增加肺活量，保持肺功能；6.戒烟、酒，以减少对肺部的刺激；7.保持病室空气清新，通风换气，温、湿度适宜。3.恐惧【相关因素】与咯血、对进一步的检查及其结果感到不安有关。【护理措施】1.加强巡视，针对产生恐惧的原因，进行恰当的解释；2.介绍有关疾病的治疗经验，解除病人的思想顾虑；3.各项检查治疗前，做

7、好指导工作，取得病人的配合；4.向咯血的病人讲解休息的必要性及发生咯血时的应对措施；5.消除咯血后的不良刺激，及时更换污染的被服，倾倒容器中的血液；6.使用放松疗法，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、听音乐等；747.对病人的配合给予及时的鼓励，以增强信心；8.关心、体贴病人，提供良好的生活护理。4.潜在并发症：窒息【相关因素】与咯血、呼吸道分泌物排出困难有关。【护理措施】1.备好抢救物品，如氧气、气管插管包、气管切开包、呼吸机、吸痰装置、止血药、呼吸兴奋剂等；2.密切观察呼吸运动、意识状态、紫绀等变化，每1~2

8、小时测血压、脉搏、呼吸1次，并记录；3.指导病人当感知喉头有血或发痒时，轻轻地将血咯出，既不能太用力也不要屏住呼吸；4.嘱少量咯血病人卧床休息，大咯血者绝对卧床休息，取侧卧位或平卧位，头偏向一侧；5.发现窒息的先兆症状应立即通知医生，并为病人取侧卧头低脚高位，轻拍背部，协助将血咯出。如无效时可直接用鼻导管抽吸或行气管插管、气管切开，以保持呼吸道通畅；6.迅速建立静脉通道，遵医嘱给予止血、镇咳、镇静治