三甲医院评审自评(药事类)

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1、厦门大学附属中山医院自查自评检查员用表（药事类检查条款）科室：检查时间：年月日不不通检查条款检查要点通适检查要点参考简要说明过过用执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等3.5.1.1.A.1□□□现场查看特殊药品的存放情况。特殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率100%。3.5.1.1严格职能部门对上述工作进行督导、检查、总执行麻醉药结、反馈，有改进措施。查看职能部门督导、检查记录，及3.5.1.1.B.1□□□总结、反馈和改进情况的资料。品精神、药品、放射性药品、医疗

2、严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药用毒性药品品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学3.5.1.1.C.1□□□查特殊药品的使用管理制度。及药品类易品等特殊药品的使用管理制度。制毒化学品等特殊管理有麻醉药品、精神药品、放射性药品、医药品的使用疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特3.5.1.1.C.2□□□现场查看特殊药品的存放情况。与管理规章殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相制度。关规定。相关员工知晓管理要求，并遵循。现场抽查3名工作人员对特殊药品3.5.1.1.C.3□□□管理相关法律法规的知晓度并考查落实情况。

3、对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识现场考查包装相似、听似、看似药3.5.1.2.A.1□□□品、一品多规或多剂型药物的存放”，符合率100%。与警示标识。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门督导、检查记录，及3.5.1.2.B.1□□□总结、反馈和改进情况的资料。3.5.1.2有高浓度电解质对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及、听似、看易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。查特殊药品及易混淆的药品有标识似等易混淆3.5.1.2.C.1□□□和贮存方

4、法的规定。的药品贮存与识别要求对包装相似、听似、看似药品、一品多规。或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识现场考查包装相似、听似、看似药3.5.1.2.C.2□□□品、一品多规或多剂型药物的存放”与警示标识。相关员工知晓管理要求、具备识别技能。现场考查3名工作人员对管理要求3.5.1.2.C.3□□□知晓度与识别技能。正确执行核对程序达到100%。抽查处方和医嘱共20份，考查核对3.5.2.1.A.1□□□情况，零差错。建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。查药品安全性监测制度与严重、群3.

5、5.2.1.B.1□□□发不良事件报告记录。临床药师为医护人员、患者提供合理用药查相关资料并询问3名医护人员、的知识，做好药物信息及药物不良反应的3.5.2.1.B.2□□□患者对临床药师提供药物信息、用咨询服务。药知识和药物咨询的满意情况。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。查看职能部门督导、检查记录，及3.5.2.1.B.3□□□总结、反馈和改进情况的资料。3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄和执所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严查看处方或用药医嘱在转抄和执行行时有严格格的核对程序，并有转

6、抄和执行者签字。时的核对程序。3.5.2.1.C.1□□□抽查处方或用药医嘱20张（份），的核对程序查看转抄和执行者核对及签字情况并由转抄和。执行者，签有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对名确认。于住院患者，应由医师下达医嘱，药学技3.5.2.1.C.2□□□查看药师审核处方或用药医嘱制度术人员统一摆药，护士按照规范实施发及摆药情况。药，确保给药安全。开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。现场询问3名住院患者口服药品的3.5.2.1.C.3□□□用法。有静脉用药调配与使用操作规范及

7、输液反应应急预案。查静脉用药调配与使用操作规范及3.5.2.1.C.4□□□输液反应应急预案。正确执行核对程序≥90%。抽查20份注射剂的医嘱（或处3.5.2.1.C.5□□□方），考查药物配伍禁忌。建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。查看信息系统对不良事件直报系统3.9.1.1.A.1□□每百张床位年报告≥20件。不良事件数据、分析报告、科室整改情况分析3.9.1.1.A.2□□持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。3.9.1.1.A.3□□监测预警功能有指定部门统一收集、核查医

8、疗安全（不制度和流程良）事件。个案追踪3.9.1.1.B.1□□制度和流程及工作记录和档案有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。有指定部门向相关机构上报医疗安3.9.1.1.B.2□□全（不良）事件记录对医疗安全（不良）事件有分析，采取防改进措施范措施。实地访视信息系统演示操作3.9.1.1.B.3□□随机抽查5-10份个案报告总的分析报告3.9.1