老年人牛奶饮用调查

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1、老年人牛奶摄入与健康状况访谈式问卷调查表（修改稿）尊敬的老年朋友：您好，我们是江西财经大学的学生，目前在做关于老年人牛奶摄入与健康状况关系的调查研究。非常感谢您能抽出宝贵的时间填写此份问卷。我们承诺，本问卷仅用于学术研究，您的个人信息，我们将严格保密。n基本信息篇1．您的性别是（A）。A．男B．女2．您的年龄是813．您的身高是155cm，体重是56㎏4．目前与您同住的是（B）（多选）A．老伴B．儿女C．独居D．其他5．您喝牛奶的时间有多长？（A）；A．不喝牛奶B．0-3年C．3-6年D．6-9年E．

2、9-12年F．12-15年G．15年以上如果选【A．不喝牛奶】，则您的原因是？（A）（可多选）A．牛奶价格过高B．牛奶营养价值低C．牛奶口味不佳D．没有饮用牛奶的习惯E.其他（选【A．不喝牛奶】请直接跳至身体状况篇）n牛奶饮用习惯篇6．您多久喝一次牛奶？（）A．早晚各一次B．一天一次C．二天一次D．偶尔喝一次7．您主要喝下列哪些奶制品？（）（可多选）A．鲜奶（散装）B．纯牛奶C．酸奶D．奶粉E．高钙奶F．果味奶G.其他8．您喝牛奶前是否对其加热？（）；A．是B．否C．视气温而定如果需要加热时，您会将其

3、加热至？（）A．40℃以下B．40℃至60℃C．60℃至80℃D．80℃以上9．您每次大约喝多少牛奶？（）（一盒牛奶约为250ml）A．半盒以下B．半盒至3/4盒C．3/4盒至一盒D．一盒以上10．您喝牛奶时，是否同时吃糕点类食物？（）A．否B．是C．空腹时会D．不一定12．您一般选择何时喝牛奶？（）（可多选）A．早餐时B．上午C．下午D．晚饭后E．不定时13．您喝牛奶前后1小时左右会吃水果吗？（）A．不会B．有时会C．经常会14．您喝牛奶前后1小时左右会喝浓茶吗？（）A．不会B．有时会C．经常会15

4、．您喝的牛奶一般何人购买？（）（可多选）A．自己商场购买B．儿女购买C．家中订购D．亲朋赠送E．其他16．您一般选择何种品牌的牛奶？（）（可多选）A．伊利、蒙牛等全国知名品牌B．阳光等本地知名品牌C．进口产品D．其他n身体状况篇17．请您根据您的身体情况填写下表：症状名称症状程度出现该症状时长（年）贫血无轻度中度重度不知道骨质增生无轻度中度重度不知道骨刺无轻度中度重度不知道关节肥大无轻度中度重度不知道关节驼背无轻度中度重度不知道颈椎病无轻度中度重度不知道腰椎间盘突出无轻度中度重度不知道易骨折无轻度中度

5、重度不知道牙齿松动无轻度中度重度3牙齿脱落无轻度中度重度2头晕A．经常B．偶尔C．否B腰酸背疼A．经常B．偶尔C．否B腿抽筋A．经常B．偶尔C．否18．您的血压是否正常？（A）A．是B．偏高C．偏低D．不知道如果否，舒张压是mmHg，收缩压是mmHg。（选填）老师，这个我也有没有测过19．您的血糖是否正常？（A）A．是B．偏高C．偏低D．不知道如果否，空腹是mg/dL，餐后是mg/dL。（选填）n营养知识篇20．您认为牛奶有哪些营养价值？有，但是我爷爷说牛奶太贵，一般都觉得那是很贵重的东西21．您认为

6、老年人您认为老年人容易因为缺少哪种营养而出现病症？爷爷说没有去了解过22．您认为哪些食物补钙效果比较好？爷爷说没有研究再次感谢您对我们工作的配合，最后祝您身体健康，万事如意，谢谢！问卷编号：