直属基层工会困难职工登记表

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1、附件1直属基层工会困难职工登记表*职工编号*困难类别□低保户□低保边缘户□意外致困户□临时救助*姓名*民族*性别*政治面貌*身份证号*出生日期*健康状况残疾类别*工作状态*劳模类型　　　　　　　　　　*住房类型*建筑面积*手机号码其他联系方式邮政编码*工作时间*所属行业*婚姻状况*户口类型　　　　　　　　　*家庭住址*工作单位*单位性质*企业状况*是否单亲　　　　□是□否*本人月平均收入*家庭其他非薪资年收入*家庭年度总收入*家庭人口家庭月人均收入*户口所在地行政区划*医保状况　　　　　　　*是否有一定自救能力□是□否*是否为零

2、就业家庭□是□否家庭主要成员姓名关系性别政治面貌身份证号出生日期健康状况月收入身份医保状况单位或学校　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　*主要致困原因（限选1项）1、因病致困：□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；2、收入低无法维持基本生活：□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；3、意外灾害：□自然灾害；□意外事故；4、□子女上学；5、其他：□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位主要致困原因简述（含年度主要支出状况）：本人保证以上所填信息真实可信

3、。申请人签名：次要致困原因（0-3项）□本人大病；□供养直系亲属大病；□本人残疾；□家属残疾；□无劳动能力；□有劳动能力而未就业；□下岗失业；□自然灾害；□重大事故；□子女上学；□未参加社会保险；□社会保险待遇落实不到位医疗救助信息每年所需医药费(元)每年个人自付医药费(元)每年所得医疗救助款(元)是否参加基本医疗保险医疗救助情况（勾选）备注　　　□是□否□政府医疗救助政策；□所在单位（工会以外的其他部门）开展的医疗救助；□工会开展的医疗救助；□其他社会力量救助(请在备注中说明)；□无　开户银行　支行名称　银行卡号　附   件□

4、身份材料；□收入材料；□银行卡复印件；□劳动合同；□低保证；□医疗诊断书；□医药费票据复印件；□残疾证；□灾害证明；□上学证明；□其他附件备注　*建档人或审核人确定困难职工是否为解困脱困对象（□是，□否）（确定时间：年月日），对解困脱困对象确定以下类别中的选项列入哪类重点群体（限选1项）□低保范围内有劳动能力而未充分就业□收入或生活水平低于低保线而未纳入低保□支出性生活困难□城市困难农民工□供给侧结构性改革中的困难职工□其他（注明）“四个一批”措施□就业创业发展□纳入社保制度覆盖□纳入大病保险和医疗互助保险保障□社会救助兜底□其

5、他（注明）七个行动计划□技能培训促就业计划□创业援助计划□阳光就业计划□职工医疗互助计划□金秋助学计划□一帮一结对计划□送温暖精准化计划□其他（注明）备注　备注　备注　入户核查人员（即建档人）意见申报单位（即基层工会）意见审批单位（工会帮扶中心）意见建议列入困难类别（勾选其一）：□低保户；□低保边缘户；□意外致困户；□临时救助；□不予建档签字（盖章）：已于年月日至年月日进行公示，公示期间无异议。□同意；□不同意负责人签字（盖章）：单位盖章：□同意；□不同意不同意原因说明：负责人签字（盖章）：单位盖章：填表说明：1．政治面貌：请填

6、写“中共党员”、“共青团员”、“群众”、“民主党派”或“其他”。2．身份证号：必须是18位。3．健康状况：请填写“良好”、“恶性肿瘤”、“心血管病”、“脑血管病”、“终末期肾病”、“精神病”、“肝病”、“血液病”、“糖尿病”、“肿瘤病”、“腰颈椎病”、“高血压病”、“肺病”、“一般疾病”、“深度昏迷”、“永久瘫痪”、“严重阿尔茨海默病”、“严重帕金森病”、“严重运动神经元病”、“残疾”。其中残疾类型包括：视力残疾、听力残疾、言语残疾、智力残疾、肢体残疾、精神残疾、多重残疾“听力残疾一级（极重度）”、“听力残疾二级（重度）”、“听

7、力残疾三级（中度）”、“听力残疾四级（轻度）”、“言语残疾一级（极重度）”、“言语残疾二级（重度）”、“言语残疾三级（中度）”、“言语残疾四级（轻度）”、“智力残疾一级（极重度）”、“智力残疾二级（重度）”、“智力残疾三级（中度）”、“智力残疾四级（轻度）”、“肢体残疾一级（极重度）”、“肢体残疾二级（重度）”、“肢体残疾三级（中度）”、“肢体残疾四级（轻度）”、“精神残疾一级（极重度）”、“精神残疾二级（重度）”、“精神残疾三级（中度）”、“精神残疾四级（轻度）”、“视力残疾一级（极重度）”、“视力残疾二级（重度）”、“视力残

8、疾三级（中度）”、“视力残疾四级（轻度）”、“多重残疾一级（极重度）”、“多重残疾二级（重度）”、“多重残疾三级（中度）”、“多重残疾四级（轻度）”。4．工作状态：请填写“在岗”、“下（待）岗”、“失（无）业”、“退休”、“离休”、“病退”、“病休”、“内退”。