三级医院评审护理条款

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1、申报A级条款支撑材料第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份评审标准评审要点支撑材料目录3．1．2．1【Ｃ】在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。责任部门：护理部自评：A1．有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。2012版《临床护士手册》27页患者身份识别制度和流程2．至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等（禁止仅以房间或

2、床号作为识别的唯一依据）。1.2012年85号文件关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的通知（患者安全盒1）2.2013年7.17日护理部关于《兖矿集团总医院患者身份识别制度及程序》的修订通知（患者安全盒1）3．相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。1.2014年1月护理部晨会提问知晓率94.0%。2.2014年2月份核心制度专项检查知晓率98.43%。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．各科室严格执行查对制度。《患者身份识别与查对制度落实检查表（科室质控）》（见护理质量盒1空表）2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，

3、有改进措施。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）【Ａ】符合“Ｂ”，并查对方法正确，诊疗活动中查对制度落实，持续改进有成效。护理部患者身份识别和查对制度专项检查、查对制度安全输血制度专项检查（见专项检查盒）七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生评审标准评审要点支撑材料目录3．7．1．1【Ｃ】1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。1、2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度15对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事

4、件的发生。责任部门：护理部自评：A2．对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度2.2012版《临床护士手册》12页护理差错上报管理制度3.2012版《临床护士手册》20页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度3．主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。1.科室运行表单抽杆文件夹（患者安全盒1）4．医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及

5、地面防滑。5．对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。2.病房为高危患者悬挂警示标识，如防坠床、防跌倒。3.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、宣传牌（预防跌倒十知）、卫生间扶手及地面防滑。4.防坠床、跌倒标识供外出检查高危患者用（贴衣服上）（患者安全盒1）6．相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。2013年12月护理部综合检查和2014年1月护理部晨会提问检查（患者安全盒1）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1

6、．有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。1、2013年全年及2014年1月、2月患者安全统计学数据（患者安全盒2）2、《总医院本部2013年护理不良事件汇总分析》、（患者安全盒2）2．高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》保证患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。（科室运行表单抽杆文件夹患者安全盒1）【Ａ】符合“Ｂ”，并高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率100%。1、科室运行表单抽杆文件夹《兖矿集团总医院新入院（转入）护理评估与护理记录单》入院时跌倒、坠床的风险

7、评估率100%。2、2013年《护士长手册》评审标准评审要点支撑材料目录3．7．2．1【Ｃ】15有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与工作流程。责任部门：护理部自评：A有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。1.2012版《临床护士手册》28页患者坠床、跌倒评估管理制度2.2012版《临床护士手册》336页患者坠床/摔倒时的应急预案及程序3.2012版《临床护士手册》9页主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷制度4.2012版《临床护士手册》38页护理不良事件上报流程【Ｂ】符合“Ｃ”，并患者跌倒、坠床等

8、意外事件报告、处置流程知晓率≥95%。3月份护理部晨会提问检查（患者安全盒1）【Ａ】符合“Ｂ”，并根据患者跌倒、坠床等意外事件的总结分析，完善防范措施，保障患者安全1.2013年《护理不良事件登记本》、2013年《医疗质量与安全（不良）事件报告表》