黑龙江省卫生计生委关于开展

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1、附件1：住院医师规范化培训基地申报表医院名称医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制——18——填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。2.培训基地申报专业目录详见表1。3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。（4）表2-3医院科室设置：应包括

2、医院所设置的临床科室和医技科室等。（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。并经过医院审核、盖章后有效。（8）表格填写不够的均可另附页。4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公

3、共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。——18——表1申报专业目录专业名称专业代码专业方向代码专业名称专业代码专业方向代码内科0010耳鼻咽喉科0140儿科0020麻醉科0150急诊科0030临床病理科0160皮肤科0040检验医学科0170精神科0050放射科0180神经内科0060放射肿瘤科0190全科0070核医学科0200康复医学科0080超声医学科0210外科0090医学遗传科0220外科（神经外科方向）0091预防医学科0230外科（胸心外科方向）0092口腔全科0240外科（泌尿外科方向）0093口腔内科0250外科（整形外科方向）

4、0094口腔颌面外科0260骨科0100口腔修复科0270儿外科0110口腔正畸科0280妇产科0120口腔病理科0290眼科0130口腔颌面影像科0300——18——表2-1培训基地基本情况表医院地址邮政编码联系人联系电话电子邮箱以往是否为培训基地□是□否1.医院资质:（在符合的项目方框内划“√”）医院类型综合医院专科医院附属医院教学医院医院级别三级甲等其它三级二级甲等其他：医院性质公立医院私营医院联营医院外资医院经营方式营利非营利其他（请具体说明）：2.培训设施设备:年门诊量人次年出院病人数：人次编制总床位数张实际开放总床位数张教学示范教室面积：平方米/间间数：间教学

5、设备（请具体说明）:临床技能模拟训练中心面积：平方米模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：图书馆藏书种类：种数量万册计算机信息检索系统与网络平台条件（请具体说明）——18——表2-2培训基地基本情况表3.培训制度建设住院医师规范化培训组织管理机构及职责：组织机构名称组织管理职责范围负责人姓名负责人医院行政职务培训领导小组专家委员会管理职能部门名称：现有住院医师培训相关规章制度、培训实施计划、考试考核资料等（请列出具体名称备查）住院医师规范化培训经验（开展时间、已完成培训人数、正在培训人数、培训容量等）划“有”者请填写以下信息：具体措施（可另附说明）培训方案：实施

6、计划：培训人员名单及考核成绩记录：住院医师培训效果评价：指导医师带教质量评价：承担住培任务作为绩效评价指标：4.其他具体措施与培训对象签订培训协议落实培训对象待遇（绩效奖金等）提供用于培训基地建设和管理经费发放师资带教补贴解决培训对象住宿——18——表2-3培训基地基本情况表专业科室名称科室是否独立设置（是/否）床位数（张）年门诊量（人次）年出院患者数（人次）本次是否申请专业基地（是/否）以往是否被认定为专业基地（是/否）内科儿科急诊科皮肤科精神科神经内科全科康复医学科外科外科（神经外科方向）外科（胸心外科方向）外科（泌尿外科方向）外科（整形外科方向）骨科儿外科妇产科眼科

7、耳鼻咽喉科放射肿瘤科医学遗传科预防医学科口腔颌面外科——18——表2-3培训基地基本情况表续表专业科室名称科室是否独立设置（是/否）牙科综合治疗台（台）年急诊量（人次）年门诊量（人次）本次是否申请专业基地（是/否）以往是否被认定为专业基地（是/否）口腔全科口腔内科口腔修复科口腔正畸科口腔病理科专业科室名称科室是否独立设置（是/否）日急诊工作量（人次）日门诊工作量（人次）本次是否申请专业基地（是/否）以往是否被认定为专业基地（是/否）放射科核医学科超声医学科口腔颌面影像科麻醉科年麻醉总数：其中麻醉恢复室：疼痛门诊：重症监护室：临