省著名商标延续申报表

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1、附件1浙江省著名商标延续确认申请表申请延续确认的商标_____________申请单位_______________________（章）浙江省工商行政管理局制2015年申请延续确认浙江省著名商标承诺书浙江省工商行政管理局:本企业郑重承诺：我们填报的《浙江省著名商标延续确认申请表》中的内容，以及为申请认定省著名商标所提供的证明材料真实、准确、有效,与公司实际情况相符。企业法人：（盖章）：法定代表人：（签字）二O一五年月日企业基本情况原商标注册人(企业名称)变更后企业名称（须提供书面证据材料复印件）变更原因企业纳税人识别码组织机构代码公司设立时间注册资本（

2、万元）公司住所/邮编进出口企业代码法定代表人联系电话办电手机主管商标负责人姓名联系电话办电手机企业电子邮箱企业网址申请延续确认的商标（1）原认定商标注册证号（3）申请延续确认商标注册证号（2）原认定商标类别及主要商品或服务项目（4）申请延续的商品或服务（注1）上述（3）、（4）项申报项目与原认定项目有变化，说明其变化内容与原因（提供书面证据材料复印件）（5）原认定商标标识粘贴处（6）申请延续确认商标标识粘帖处（7）实际使用在商品(服务)上的带有商标标识的商品实物（商品外包装物、广告宣传）图片粘帖处注1：对“申请延续商品或服务项目”栏，申请人应根据商标注册

3、证所核定使用商品或服务项目的规范用语，结合实际使用范围填报商品或服务名称。申请延续确认商标许可使用情况该商标有许可使用请填写以下内容；该商标已许可家企业使用，分列如下：被许可人名称（企业名称）地址许可使用时间和期限（**年至**年）合同备案号（注2）被许可使用企业年销售额（许可使用合同期内）联系人及联系方式注2：合同备案号是指商标许可使用合同已经国家商标局备案，未经备案此栏不用填报。企业经营情况（须提供书面证据材料复印件）项目年份单位2012年2013年2014年年销售（经营）额万元其中：出口额万元净利润万元税收万元近三年销售、净利润两项指标连续下降原因

4、（须提供书面证据材料复印件）项目2012年2013年2014年传统品牌商品企业○是○否○是○否○是○否省高新技术（专利示范）企业○是○否○是○否○是○否外向型企业○是○否○是○否○是○否农（水）产品种（养）殖企业○是○否○是○否○是○否现代服务企业○是○否○是○否○是○否延续确认商标的广告发布情况广告资金投入（万元）项目2012年2013年2014年展销会户外电视报刊网络电台其它合计（万元）时间2012年至2014年度本商标、本企业信用信誉情况（择要填写，不超过十项）授证机构申请延续确认商标所指商品的质量情况质量监测检验不合格情况（须提供书面材料复印件）

5、2012年2013年2014年有无通过质量体系认证行业标准制定（起草）单位国家标准制订：○是○否省标准制订：○是○否国家标准制定标准号：省标准制定标准号：本企业在2012年至今被执法机关处罚或正在接受处罚的情况（注3）时间执法部门违法性质罚没款金额（万元）本企业有无发生因排污、欠薪等引发群体性事件○有（注3）○无注3：上述内容相关法律文书或证据材料（复件印）请附申报材料后面近三年企业品牌运作基本概况（字数要求在1500字以内）县级市场监管局（工商局）审查意见（盖章）市级市场监管局（工商局）审查意见（盖章）填报要求：一、如实填报《2015年延续确认申请表》

6、中的内容。对填报项目的内容发生变化的，或者表内注明需要提供相关证明材料的，请以书面形式上报;没有注明的，不需上报书面证据材料。二、以“打印件”方式填报，字体为“仿宋体四号”。三、保持本表格的现状，不得删减和更改原表的项目和内容。