福岡県減農薬・減化学肥料栽培認証制度要綱

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1、様式第１号（第６条関係）　　　　年　　月　　日　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿(農林事務所普及指導センター経由)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人・団体にあっては名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号（新規申請の場合）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証番号（更新申請の場合）ふくおかエコ農産物認証申請書　ふくおかエコ農産物認証制度要綱第６条の規定に基づき

2、、関係書類を添えて下記のとおり申請します。記１　生産概要品　　目　　名　　品　　種　　名申請面積（ａ）申請以外の栽培の有無（※）（該当する方に○）有　　　　　　　　　　無　　生産者戸数（戸）※申請以外の栽培とは、同一品目での認証以外の栽培を指す。２　栽培管理者　□　申請者に同じ　□　申請者と異なる（下表に栽培管理者を記入すること）氏　　　名住　　　　　　所電話番号３　生産者番号氏　　　名住　　　　　所電話番号（注）申請者が団体の場合に記入すること。４　生産ほ場番号生　産　者生　　　産　　　ほ　　　場

3、番号所　　　在　　　地面積（ａ）５　精米管理者氏　　　名住　　　　　　所電話番号（注）認証農産物が精米の場合に記入すること。６　加工管理者氏　　　名住　　　　　　所電話番号（注）加工品に認証マークを貼付する場合に記入すること。７　栽培計画　別添１８　販売計画出荷先出荷期間荷姿等９　誓約書　別添２別添２　　　　　　　年　　月　　日誓　　約　　書１ふくおかエコ農産物認証制度要綱に基づき、申請書及び計画書に従って栽培します。２認証基準に適合した栽培を中止する場合には、認証マークの使用を中止します。３　認証

4、マークの不正使用によるすべての責任を負うとともに、その年度から３年間、認証の申請はいたしません。　なお、不正使用について、公表されても異議はありません。氏　　名住　　　　　所印様式第３号（第１０条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿(農林事務所普及指導センター経由)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人・団体にあっては名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

5、　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証品目年度計画書　ふくおかエコ農産物認証制度要綱第１０条の規定に基づき、下記のとおり提出します。記１　栽培計画　　別添のとおり２　その他（申請内容に変更があるものに印をつけ、内容を記載するか、必要に応じて資料を添付すること）□　生産概要□　栽培管理者□　生産者□　生産ほ場□　精米管理者□　加工管理者□　誓約書様式第４号（第１１条関係）　　　　年　　月　　日福岡県知事　殿住　　所　　　　

6、　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人・団体にあっては名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印認証番号認証品目認証マーク使用申請書ふくおかエコ農産物認証制度要綱第１１条及び同実施要領１４の（４）の規定に基づき、認証マークを下記のとおり使用したいので、当該認証マークの使用を申請します。記１　印刷事業者名会社名住　　所電話番号２　添付資料　　作成するシール又は包装資材等のサンプル様式第５号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　

7、　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿(農林事務所普及指導センター経由)住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名（法人・団体にあっては名称及び代表者名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　認証品目計画の中止報告書　ふくおかエコ農産物認証制度要綱第１２条第１項の規定に基づき、下記のとおり報告します。記１　中止の

8、理由２　認証農産物の出荷実績出荷先出荷期間出荷量使用マーク数　□　出荷実績あり　□　出荷実績なし３　認証期限及び中止する期間（１）認証期限　　年産まで※野菜の場合　　年　　月収穫まで（２）中止する期間　　　　　　　年産　～　　　　　年産まで　　※野菜の場合　　年　　月収穫　～　　　　　年　　月収穫まで様式第６号（第１２条関係）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　福　　岡　　県　　知　　事　　　殿(農林事務所普及指導センター