《药品经营许可证事项变更》中地址变更提供资料表格

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1、许可证项目变更申请资料申请人：身份证号：单位名称：年　月　日　　　药房许可证项目变更资料目录序号资料名称说明备注1许可证项目变更申请1份2《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表3份3营业场所方位图1份4药品布置平面图1份5企业新增设施、设备目录1份6从业人员花名册及资质学历上岗证和健康证1份7资料真实性声明1份8企业经营许可证1份复制件9营业执照1份复制件使用房屋证明(租房协议或产权证明)1份复制件现场评审表1份双面打印备注地址变更《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表企业名称隶属部门（盖章）法定代表人（负责人

2、）许可证号法人企业或主管部门意见联系电话许可事项变更⒈经营范围　□　　⒉注册地址□　　⒊法人代表人□　　⒋企业负责人□⒌质量管理负责人□　　⒍其它□　登记事项变更⒈企业名称□2.其它□申请变更事项具体内容变更内容：企业法定代表人（负责人）签字：年　　月　　日形式审查情况经办人（签字）：　　　年　　月　　日科室审查意见负责人（签字）：年　　月　　日主管领导审批意见签字（章）：年　　月　　日局审批决定（盖章）：年　　月　　日（正面1）受理编号：　号变更《药品经营许可证》现场评审表企业名称：申请人：填报日期：年月日受理部

3、门：张掖市食品药品监督管理局受理日期：年月日（反面1）填报说明1、本表中的表一、续表一及封面内容由企业按实际情况填写，表二中的内容由审查组现场验收及核实后填写（被审查企业意见由企业填写）。2、药品零售企业经所在地的地（市）及食品药品监督管理局组织审查合格后，由地（市）及食品药品监督管理局填写表三中的审核意见及核准的内容、事项、报食品药品监督管理局备案。3、本表中一式二份，申请企业和地（市）级食品药品监督管理局各一份。4、本表中有*号的项为换证企业填写。5、本表所列各项内容填写不下时均可另附页。（正面2）表一企业名称

4、变更（申请）日期地址经营面积㎡经济性质经营方式电话法人代表职称从事药品经营管理工作年限企业负责人职称从事药品经营管理工作年限质量负责人职称从事药品经营管理工作年限经营范围固定资产*上年销售额*上年利税*合格证编号*发证部门*发证日期*许可证编号*发证部门*发证日期从业人员数总数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它质量管理机构总人数其中药学技术人员总数执业药师从业药师驻店药师副主任药师主管药师药师药士其它营业场所面积（平方米）（）㎡仓贮面积（平方米）仓贮设施设备总面积常温库阴凉库

5、冷库排风扇、温湿度计、灭虫灯、灭火器、柜台、货架、木质底垫、干燥剂、粘鼠板等变更后企业基本情况（反面2）续表一变更前后情况变更内容前后变更内容前后变更内容前后所提交的文件、证件、资料目录许可证项目变更申请《药品经营许可证》变更许可登记事项审批表营业场所方位图药品布置平面图企业新增设施、设备目录声明及保证企业经营许可证营业执照（正面3）表二现场审查情况审查组人员签名成员所在单位姓名（签字）审查项目组长：组员：组员：审查情况审查组组长签字：年月日被审查企业意见企业法定代表人（负责人）签字：年月日（企业盖章）新增设施、设

6、备目录序号名称用途地点数量状态1234567891011121314从业人员花名册序号姓名性别身份证号学历专业毕业院校岗位专业年限备注声明张掖市食品药品监督管理局：本人在申请办理事项的过程中，按规定条件和要求向贵局提供了有关资料，现声明如下：1、提供的上述资料真实有效，复印件与原件相符；2、所提供的资料完全与实际相符合；3、若有提供虚假文件、数据或其他欺骗行为，愿承担相应的法律责任。声明人：（签字）年月日