中央空调卫生报告

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1、附件1：绵阳市公共场所单位集中空调系统基本情况和卫生状况调查表一、基本情况场所名称：场所地址：场所类型：场所分级量化管理级别：建筑面积（m2）：服务人数：建筑楼层高度：层空调安装时间（年）：空调清洗次数：是否有集中空调通风系统卫生学预评价报告书：〇是〇否二、空调系统类型情况空调系统类型：〇全空气式〇风机盘管式〇全水式空调系统〇其他：三、应急装置设置情况是否有供风管系统清洗和消毒用的可开闭窗口：〇是〇否是否配备控制空调系统分区域运行装置：〇是（空调系统分区运行控制装置：台）〇否应急关闭回风和新风装置：台四、冷却塔设施情况开放式冷却塔

2、的设置是否符合要求：〇是〇否（开放式冷却塔的设置应远离人员聚居区域、新风取风口和自然通风口，不应设置在新风口的上风向）开放式冷却塔排水口位置：〇塔池底〇其他五、新风口设施情况新风口周围有无污染源：〇有〇无新风是否位于室外：〇是〇否是否设置防护网和初效过滤器：〇二者同时具备〇防护网〇初效过滤器〇无六、送风口、回风口情况送回风口是否清洁：〇是〇否是否实现风口防虫媒全覆盖：〇是〇否（送风口和回风口个，其中防虫媒装置个）七、其他卫生设施情况空调系统加湿方式：〇蒸汽〇自来水喷雾〇冷水蒸发〇其他净化消毒装置类型：〇紫外线〇臭氧〇其他监督人员：

3、填报时间：单位负责人：被检查单位盖章：—7—附件2：绵阳市公共场所单位集中空调系统卫生监督检查情况表一、基本情况场所名称：集中空调安装时间：维护或更换周期：/年机房内是否清洁干燥：〇是〇否风管是否完整、保温层无破损：〇是〇否二、档案管理是否建立卫生检测、管理制度及档案：〇是〇否卫生档案是否有专人管理：〇是〇否能否提供集中空调系统竣工图：〇是〇否能否提供卫生学监测或评价报告书：〇是〇否能否提供空调故障、事故及其他特殊情况记录：〇是〇否是否有完整的检查、清洗和维护记录：〇是〇否是否制定有集中空调系统预防空气传播性疾病应急预案：〇是〇否

4、三、清洗维护空调风管系统是否按要求每2年至少清洗一次：〇是〇否空气过滤网、过滤器和净化器等部件是否每半年检查或更换一次：〇是〇否开放式冷却塔是否每年至少清洗一次：〇是〇否空气处理机组、表冷器、加热（湿）器、冷凝水盘是否每年至少清洗一次：〇是〇否空气净化过滤材料是否每年清洗或更换一次：〇是〇否是否委托有资质的专业清洗机构清洗：〇是〇否专业清洗机构名称：四、卫生检测能否提供近2年的室内空气卫生指标检测合格报告：〇提供近2年合格报告〇提供近1年合格报告　〇不合格报告　〇无报告能否提供近2年的集中空调通风系统卫生指标检测合格报告：〇提供近

5、2年合格报告　〇提供近1年合格报告　〇不合格报告　〇无报告能否提供近2年的清洗效果检测合格报告：〇合格报告　　〇不合格报告　　〇无报告五、处罚情况〇警告〇罚款（罚款金额：元）处罚原由：监督人员：填报时间：填报单位：—7—附件3：绵阳市公共场所集中空调通风系统基本情况和卫生状况调查汇总表调查项目场所数量合计住宿场所商场书店影剧院展览馆博物馆美术馆图书馆医疗机构其他辖区内公共场所总数　　　　　　　　　　　辖区内安装有集中空调通风系统的场所数　　　　　　　　　　　本次调查（监督检查）集中空调通风系统的场所数　　　　　　　　　　　开展集中

6、空调通风系统卫生学预评价并有报告书的场所数　　　　　　　　　　　空调系统类型情况使用全空气式空调系统　　　　　　　　　　　使用风机盘管加新风系统　　　　　　　　　　　全水式空调系统　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　应急装置设置情况设置有供风管系统清洗和消毒用的可开闭窗口场所数　　　　　　　　　　　配备有控制空调系统分区域运行装置的场所数　　　　　　　　　　　冷却塔设施情况开放式冷却塔的设置符合要求的场所数　　　　　　　　　　　开放式冷却塔排水口设置在塔池底部的场所数　　　　　　　　　　　—7—新风口卫生设施情况新风口

7、周围无污染的场所数　　　　　　　　　　　新风口位于室外的场所数　　　　　　　　　　　设置有防护网和初效过滤器（二者同时具备）的场所数　　　　　　　　　　　只设置有防护网的场所数　　　　　　　　　　　只设置有初效过滤器的场所数　　　　　　　　　　　送、回风口情况送、回风口清洁的场所数　　　　　　　　　　　送、回风口实现防虫媒装置全覆盖的场所数　　　　　　　　　　　采用不同空调系统加湿方式的场所蒸汽加湿　　　　　　　　　　　自来水喷雾　　　　　　　　　　　冷水蒸发　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　采用不同空调净化消毒装置

8、的场所数紫外线消毒　　　　　　　　　　　臭氧　　　　　　　　　　　其他　　　　　　　　　　　填报单位（公章）：填报人：填报时间：年月日单位负责人签字:—7—附件4：绵阳市公共场所集中空调通风系统卫生监督检查情况汇总表调查项目场所数量合计住宿场所商场