委托协议书样本(材料送检)

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1、徐州市建设工程检测中心检测委托协议书NO：编号：XJC-JL-016委托单位空军徐州九里山离职干部休养所委托日期2014年月日共1页第1页通讯地址徐州市鼓楼区机场路110号电话15852033990联系人李发季工程名称空军徐州九里山干休所住房改造工程地下车库工程地点徐州市鼓楼区机场路110号委托检测项目、要求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗压试块试件尺寸：150×150×150(mm)强度等级：C20工程部位：基础筏板垫层样品数量：6块2组生产厂家：海荧代表数

2、量：180方养护条件：标准养护成型日期：2014.07.5检测依据：GB/T50081-2002检测项目：抗压强度委托方提供资料/√保密要求：□有无建设单位空军徐州九里山离职干部休养所施工单位江苏江中集团有限公司监理单位江苏科信工程咨询有限公司送检见证人电话委托项目是否检测过√否是□样品处置√收回□报废送样方式√有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□检测费用样品状态样品符合检测要求是□否□检测单位受理人委托人报告发放日期备注：说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐州市建设工程检测中心检

3、测委托协议书NO：××××××编号：XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要求和检测依据√（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：××砂浆试块（混合或水泥）试件尺寸：70.7×70.7×70.7(mm)强度等级：M10工程部位：三层填充墙样品数量：6块养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007.0

4、6.09检测依据：JGJ70-1990检测项目：抗压强度委托方提供资料/√保密要求：□有无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过√否是□样品处置收回□报废送样方式√有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□检测费用检测单位填写样品状态样品符合检测要求是□否□检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐州市建设工程检测中心检测委托协议书NO：××××××编号：

5、XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要求和检测依据√（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗渗试块试件尺寸：Φ175×Φ185×150(mm)强度等级抗渗等级：C30S6工程部位：后浇带-12轴负一层外墙样品数量：6块生产厂家：铸本代表数量：100方养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007

6、.06.09检测依据：GBJ50082--2009检测项目：抗渗委托方提供资料/√保密要求：□有无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话委托项目是否检测过√否是□样品处置收回□报废送样方式√有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□检测费用样品状态样品符合检测要求是□否□检测单位受理人委托人报告发放日期备注：说明：①双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；②本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐州市建设工程检测中心检测委托协议书NO：××××××编号：XJC-JL-016委托单位××××××委托日

7、期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要求和检测依据√（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：热轧带肋钢筋规格：22（mm）牌号：HRB335使用部位：四层主体样品数量：4根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60吨检测依据：GB1499.2-2007检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服点、弯曲委托方提供资料/√保密要求：□有无建设单位××××××施工单位××××××监理单位×××××

8、×送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过√否是□样品处置收回□报废送样方式√有见证人封样□；有见证人伴送；其它委托□检测费用