脑梗死单病种表格

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1、脑梗死单病种质量控制表格一般情况：患者姓名：年龄：性别：ICD-10编码：住院号：急诊号：门诊号：发病时间：年月日时分。到达医院急诊／或门诊的时间：年月日时分。住院时间：年月日时分。既往史：卒中病史；高血压病；糖尿病；吸烟史；饮酒史；冠心病；高脂血症；高同型半胱氨酸血症；血液病；肾功能衰竭；肿瘤；慢性阻塞性肺疾病；周围血管病；风湿性瓣膜病。费用支付方式：公费医疗、社会保险、个人自负质量控制指标：一、卒中接诊流程1.接诊时间：15分钟之内是否2.神经功能缺损评分：入院1h内入院24h内出院时NIHSS评分Glasgow分值3.辅助检查：45分钟内完成是否头CT或MRI血常规、急诊生化、凝血功能

2、心电图二、静脉溶栓评估：1.在患者“绿色通道”停留时间小于60分钟是否2.实施静脉rt-PA／或尿激酶应用评估是否3.应用静脉rt-PA／或尿激酶治疗是否4.未能实施溶栓治疗的原因：n有溶栓治疗的禁忌证。n超过溶栓治疗许可的时间窗（发病到医院时间）n患者经济支付能力问题。n患者知情同意问题。n医院管理系统（制度、流程）缺陷。n医院尚未开展卒中溶栓治疗。n其他三、房颤患者的抗凝治疗：1.抗凝禁忌症有无2.给予抗凝治疗是无3.应用的抗凝药物：华法令；氯吡格雷；噻氯匹定；普通肝素；低分子肝素；其它。四、入院48小时内阿司匹林治疗：是否或氯吡格雷是否未用阿司匹林原因：n阿司匹林过敏，尿酸高。n到达医

3、院时或到达医院后24小时内活动性出血。n华发令或Coumadin作为预防用药。n医师记录有不给予阿司匹林的其他原因五、评价血脂水平1.患者化验结果：总胆固醇甘油三酯HDLLDL糖化血红蛋白（糖尿病患者）2.LDL＞2.6mol/L是否3.应用他汀类药物治疗：是否六、吞咽困难评价1.除外病例n症状缓解；n患者禁食；n昏迷；n呼吸困难；n医师认可的其他原因。2.饮水试验结果：正常可疑异常七、预防深静脉血栓（DVT）：1.入院2天后卧床是否2.治疗措施：抗凝治疗物理治疗康复治疗八、出院时使用阿司匹林或氯吡格雷是否九、卒中健康教育1.危险因素的控制：有无2.预防卒中后并发症：有无3.接受戒烟建议/戒

4、烟治疗（1年内吸烟史患者）：有无4．康复评价及康复训练：有无十、血管功能评价有无具体措施：TCDCTAMRA十一、出院费用评价1.入院日期：年月日；出院日期：年月日；住院天数天。2.出院结果：治愈；好转；无效；死亡死亡时间：年月日；死亡原因：3.出院时去向：转入外院继续康复治疗；转入社区医院继续康复治疗；转入康复机构治疗；转入护理院；回家休养；其他4.具体费用：项目结果住院总费用治疗费药费手术费介入诊疗及耗材费检验费医学影像费单病种神经功能缺损评估表NIHSS评分：患者姓名：住院号：评估时间：评估得分：项目评分标准分值项目评分标准分值意识清醒倦睡昏睡昏迷0123上肢运动上举90°10s90°

5、<10s<90°10s不能抗引力0123提问（月份、年龄）均正确1项正确均不正确012下肢运动抬起30°5s30°<5s<30°5s不能抗引力0123执行指令（握手、睁眼）正常1项正确均不正确012感觉正常部分丧失完全丧失012眼球运动正常部分凝视障碍被动凝视或完全障碍012共济运动正常1侧肢共济失调2侧肢共济失调012视野正常部分偏盲完全偏盲012构音障碍无轻度不能被听懂012面瘫无轻瘫部分完全0123语言正常轻度失语重度失语完全失语0123忽视无视、听或触觉忽视超过1项012G-CS评分：患者姓名：住院号：评估时间：评估得分：睁眼反应评分语言反应评分运动反应评分自动睁眼4言语正常5能按吩

6、咐动作6呼之睁眼3言语不清4对刺激能移位5疼痛引起睁眼2言语混乱3对刺激能躲避4不睁眼1言语难辨2刺激肢体屈曲反应3不语1刺激肢体过伸2无反应1饮水试验（30ml水）患者姓名：住院号：评估时间：评估结果：1级一口饮下，不呛2级2口饮下，不呛3级3口饮下，偶呛4级多次饮下，频呛5级几乎不能饮下1级正常，2级可疑，3、4、5级为异常。