疑似预防接种异常反应个案报告卡、个案调查表1

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1、疑似预防接种异常反应个案报告卡1.编码511002140120120077□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*李明威3.性别*1男□4.出生日期*2012年5月6日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址朝阳镇梅堂湾村2组7.联系电话8.监护人李富良9.可疑疫苗接种情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗名称*规格(剂/支或粒)生产企业*疫苗批号*接种日期*接种组织形式*接种剂次*接种剂量(ml或粒)*接种途径*接种部位*1乙脑0.5ml/支成都生物12A162-120130118自愿10.5ml皮下

2、三角肌下缘2310.反应发生日期*20123年1月20日□□□□/□□/□□11.发现/就诊日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□12.就诊单位13.主要临床经过*哭吵发热（腋温℃）*不发热□局部红肿(直径cm)*4无□局部硬结(直径cm)*4无□14.初步临床诊断□□15.是否住院*2否□16.病人转归*1痊愈□17.初步分类*1一般反应□18.反应获得方式2主动监测□19.报告日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□20.报告单位*朝阳卫生院21.报告人黄梅22.联系电话29610

3、08说明：*为关键项目。疑似预防接种异常反应个案调查表一、基本情况1.编码*511002140120120077□□□□□□□□□□□□□□2.姓名*李明威3.性别*1男□4.出生日期*2012年5月6日□□□□/□□/□□5.职业□□6.现住址朝阳镇梅堂湾村2组7.联系电话8.监护人李富良二、既往史1.接种前患病史2无□如有，疾病名称2.接种前过敏史2无□如有，过敏物名称3.家族患病史2无□如有，疾病名称4.既往异常反应史2无□如有，反应发生日期年月日□□□□/□□/□□接种疫苗名称临床诊断三、可

4、疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31.疫苗名称*乙脑2.规格(剂/支或粒)0.5ml/支3.生产企业*成都生物4.疫苗批号*201112A162-15.有效日期201306256.有无批签发合格证书7.疫苗外观是否正常正常8.保存容器安瓶9.保存温度(℃)2-810.送检日期11.检定结果是否合格四、稀释液情况疫苗1疫苗2疫苗31.稀释液名称灭菌注射用水1.规格(ml/支)0.5ml/支2.生产企业成都生物3.稀释液批号20110907-14.有效日期2015085.稀释液外观是

5、否正常正常6.保存容器安瓶7.保存温度（℃）2-88.送检日期9.检定结果是否合格五、注射器情况疫苗1疫苗2疫苗31.注射器名称一次性使用无菌注射器2.注射器类型一次性3.规格(ml/支)2ml4.生产企业新津事丰医疗公司5.注射器批号201010056.有效日期2013097.送检日期8.检定结果是否合格六、接种实施情况疫苗1疫苗2疫苗31.接种日期*201301182.接种组织形式*自愿3.接种剂次*14.接种剂量(ml或粒)*0.5/ml5.接种途径*皮下6.接种部位*三角肌下缘7.接种单位朝

6、阳卫生院8.接种地点防保所9.接种人员刘静10.有无预防接种培训合格证有11.接种实施是否正确正确七、临床情况1.反应发生日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□2.发现/就诊日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□3.就诊单位朝阳卫生院4.主要临床经过*哭闹发热（腋温℃）*4无□局部红肿(直径cm)*4无□局部硬结(直径cm)*4无□1.初步临床诊断□□2.是否住院*2否□如是，医院名称病历号住院日期年月日□□□□/□□/□□出院日期年月日□□□□/□□/□□3.病人转归*1痊愈□如死

7、亡，死亡日期年月日□□□□/□□/□□是否进行尸体解剖2否□尸体解剖结论八、其他有关情况1.疫苗流通情况及接种组织实施过程正常2.同品种同批次疫苗接种剂次数及反应发生情况无3.当地类似疾病发生情况无九、报告及调查情况1.反应获得方式2主动监测□2.报告日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□3.报告单位*朝阳卫生院4.报告人黄梅5.联系电话29600086.调查日期*2013年1月20日□□□□/□□/□□7.调查单位朝阳卫生院8.调查人周义西王秀君十、结论1.做出结论的组织*5接种单位□组织

8、级别*4乡级□2.反应分类*1一般反应□如为异常反应，机体损害程度_____________（参照《医疗事故分级标准》）□3.最终临床诊断*□□4.是否严重疑似预防接种异常反应2否□是否群体性疑似预防接种异常反应2否□如是，群体性疑似预防接种异常反应编码□□□□□□□□□□□□说明：*为关键项目。