医保手册及存折使用说明

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1、医保手册及存折使用说明针对部分员工对医保手册和存折的问题，整理相关材料如下——1、医疗保险费用使用可以分为三部分：A、个人账户存折——负担门诊、急诊的费用，及起付线（1300元）以下的住院费用B、社会统筹——负担起付线（1300元）以上，封顶线（7万元）以下的住院费用C、大额互助——负担一年内累计2000元以上的门诊急诊费用，及封顶线以上的住院费用2、单位在职职工个人账户的四个组成部分A、个人按月缴纳的基本医疗保险费，标准为本人上一年度月平均工资基数的2％；B、从单位缴纳的基本医疗保险费中按以下标准划入

2、个人帐户：35周岁以下的，划入0.8％；满35周岁不满45周岁的，划入1％；45周岁以上的，划入2％；C、个人账户存储额形成的利息（每年参照银行同期活期存款利率计算）；D、依法纳入账户的其他资金。3、医保存折初始密码为六个零，存折里的钱当事人随时可以去北京银行提取，初次取款要带上个人身份证和蓝本，并及时修改密码。一、门诊急诊就医须知1、就医须知(1)门、急诊要在本人选定的医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；(2)急诊也可到就近的北京市定点医院就医；(3)就

3、医时出示《北京市医疗保险手册》；(4)使用医保专用处方（蓝色），处方要有病情及诊断；急诊使用专用处方或在医保专用处方上盖急诊章；(5)向医院要药品明细单或在处方底方上有药品划价明细；(6)与医院用现金结算医疗费用；(7)到定点药店购药时，须定点医院在处方上加盖“外购章”；(8)急诊收据要有急诊章；(9)处方、收据及明细单药妥善保存，不要丢失。附：门诊急诊费用可用医保存折上的钱支付，如果存折上的钱不足，需自己负担。2、报销标准(1)一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元以上的部分，大额医疗费用互助

4、资金支付50％，个人自付50%，门诊、急诊大额医疗费用一个年度最高支付2万元。(2)在定点医院急诊抢救留观未收入院的医疗费用，属门、急诊费用，按普通门诊对待。(3)三种特殊病的门诊就医：参保人员患恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药需在门诊就医时，由参保人就医的二、三级定点医院开据"疾病诊断证明"，并填写《北京市医疗保险特殊病种申报审批表》，报区医保中心审批备案。这三种特殊病的门诊就医及取药仅限在批准就诊的定点医院，不能到定点零售药店购买。发生的医疗费符合门诊特殊病规定范围的，参照住院

5、进行结算。附：医药费超起付线后（2000元）将保存的门诊处方及收据（包括起付线以下的收据及处方）交到单位，由单位汇总后向区经办机构申报结算，报销金额由单位转交个人。二、住院就医须知1、就医须知(1)在本人选定的定点医院就医，也可到北京市定点专科医院、定点中医医院、A类医院（注：每年评选一次）就医；(2)保人员患急症时可到就近的北京市定点医院就医，但病情稳定后应及时转回本人的定点医院；(3)就医时出示《北京市医疗保险手册》；(4)持手册到住院处办理住院手续，同时按医院规定交纳一定的预付款（用于支付起付线、

6、自费及自付费用）；(5)住院期间要与医院签定《自费协议》，以防因自费项目问题发生纠纷；(6)出院时，个人与医院直接结帐。属个人应承担的医疗费用由个人与医院结清，此费用可以用医保存折上的钱支付，如果不足，自己负担。属医疗保险支付的费用由医院与区医保中心结算；(7)参保人员因病情需市内转诊转院时，须经就医的二、三级定点医院副主任医师以上人员填写《北京市医疗保险转诊单》，由医院医保部门核准；(8)保人员因公外出和探亲期间，在本市行政区域外突发疾病不能回京治疗的，可在当地一家县级（含）以上定点医院就医，医疗费用

7、按本市基本医疗保险有关规定审核支付。2、报销标准(1)一个年度内第一次住院的起付标准2004年为1300元，第二次及之后再住院的起付标准均为650元；(2)由基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用，一个年度内最高支付限额2005年为7万，具体报销办法参阅图表；(3)一个年度内住院报销超过7万后再发生的医疗费用，由大额医疗费用互助资金支付70％，个人支付30％，年度内累计最高支付10万元；(4)在定点医院急诊抢救留观并收入院前7日的医疗费用与住院费用累计结算；(5)普通疾病的住院结算周期为90天，超过90天计

8、下一个起付线视为第二次住院。恶性肿瘤患者门诊放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服抗排异药、患有精神病需常年住院的患者其发生的医疗费用每360天为一个结算周期；(6)在定点社区卫生服务中心的家庭病床治疗发生的医疗费用，起付标准降低50％。注：一个年度指自然年，即到12月31日为截止时间。基本医疗保险统筹基金报销图表一级医院二级医院三级医院支付段统筹支付个人支付统筹支付个人支付统筹支付个人支付起付标准～3万90％10％87％13％85％15％