国家助学金相关表格

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1、高等学校学生及家庭情况调查表（小字都去掉）学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：学生本人基本情况姓名性别出生年月19900304民族汉族身份证号码政治面貌党员/团员/群众入学前户口（打小勾）□城镇□农村家庭人口数毕业学校学校全称个人特长孤残□是□否（打小勾）单亲打小勾）□是□否烈士子女□是□否（打小勾）家庭通讯信息详细通讯地址省+市+区县+村（小区名称）邮政编码联系电话区号+号码家庭成员情况姓名年龄与学生关系工作（学习）单位职业年收入（元）健康状况父/母/亲属/其他如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址（5000以下）

2、影响家庭经济状况有关信息家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员数（元）。学生本学年已获资助情况如实填写，无请填无。家庭遭受自然灾害情况：如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：如实填写，无请填无。家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：如实填写，无请填无。家庭成员失业情况：如实填写，无请填无。家庭欠债情况：如实填写，无请填无。其他情况：如实填写，无请填无。签章学生本人本人签名学生家长或监护人本人签名学生家庭所在地乡镇或街道民政部门该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺经办人签字：如实填写不得空缺单位名称：

3、单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章（加盖公章）年月日民政部门信息详细通讯地址邮政编码联系电话区号+号码5陕西省高校家庭经济困难学生认定申请表（小字都去掉）学校：陕西科技大学学生本人基本情况姓名性别出生年月19900304民族全称身份证号码政治面貌党员/团员/群众家庭人均年收入（5000元以下）元学院电信学院系光电系（如实）专业电子科学与技术（如实）年级2013（如实）班电子134（如实）在校联系电话学生陈述申请认定理由主要内容包括：家庭成员、经济主要来源基本介绍、造成家庭经济困难的主要

4、原因学生签字：（手写）年月日注：可另附详细情况说明。（日期在10月20日前）民主评议推荐档次A．家庭经济一般困难□陈述理由评议小组组长签字：班长或辅导员、班主任老师签字2013年10月25日B．家庭经济特殊困难□（后面框框上打勾）C．家庭经济不困难□认定决定院(系)意见经评议小组推荐、本院（系）认真审核后□同意评议小组意见。□不同意评议小组意见。调整为：。工作组组长签字：学生工作负责人签字（加盖学院盖章）2013年11月1日学校学生资助管理机构意见经学生所在院（系）提请，本机构认真核实，□同意工作组和评议小组意见。□不同

5、意工作组和评议小组意见。调整为：。负责人签字：年月日（加盖部门公章）5陕西省高等学校国家助学金申请表（小字都去掉）本人情况姓名性别出生年月照片民族政治面貌入学时间身份证号码联系电话陕西科技大学电信学院光电系电子134班家庭经济情况家庭户口A．城镇B．农村家庭总人数家庭月总收入人均月收入收入来源家庭住址邮政编码家庭成员情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位申请理由：申请金额：3500、2500元（手写打勾）申请人签名：年月日（10月20日前）院系意见：（公章）2013年11月1日5学校审核意见：（公章）年月日55