引进类 培养类

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1、附件：□引进类□培养类科技顶尖专家集聚计划申报书（机构类）申报人姓名研发机构名称所属产业领域申报单位地址邮编所在地区区（园区）联系人联系方式电话（手机）传真申报日期年月日南京市科学技术委员会二〇一七年制填表须知一、本项目申报书适用于科技顶尖人才集聚计划-机构类人才填写。二、申报书中有关栏目需选择填写的，请在相应的“□”内打“√”。三、申报书内容要逐项填写，实际内容不发生的，请注明“无”。有字数限制的，应严格控制在限定字数以内。四、申报人基本信息中有关学历（学位）证书只填写最高学历（学位）。五、机构基本信息中的有关数据，为截止申报当年8月30日最新数据。六、本申报书一式三份，与其他附

2、件材料合订成册。申报人及机构信用承诺书本人承诺严格遵守有关科技计划信用管理规定，严格按照《2017年度科技顶尖专家集聚计划申报公告》要求，承诺所提供申报资料真实可靠，团队成员身份真实有效，无编报虚假预算、篡改单位财务数据、侵犯他人知识产权等失信行为。本人及机构承诺如有失实或失信行为，愿意根据相关规定，承担以下责任：1、取消申报人评审资格；2、撤销人才称号，并收回已拨经费；3、记入不良信用记录，并接受相应处理；4、其他相关法律责任等。申报人（签字）：申报单位：（公章）年月日一、申报人基本信息姓名性别出生日期照片学历学位专业领域职称现任职务国籍身份证或护照号来宁首次创业时间每年在宁工作

3、时间来宁创业前生活和工作地工作单位通讯地址联系电话（手机）Email邮编获得人才类型□诺贝尔奖□院士□最高科技奖获得者□千人计划□万人计划□省双创团队□其他获得时间学习（从大学起）和工作经历起止时间学校或工作单位本人身份（职务）拥有的自主知识产权情况（不超过10项）名　　称专利或软件著作权号授权国授权日期本人排序与项目关联性来宁创业之后申请知识产权情况名　　称申请专利或软件著作权号国别申请日期申请人法律状态主持过的重大科技与产业项目情况项目名称立项机构资助经费立项时间主要成就和业绩二、主要核心团队情况序号姓名性别出生年月国别学历/学位职称专业领域现任职务曾获人才计划和奖励以前供职单

4、位/职务项目承担主要工作三、机构基本信息机构名称机构合作高校院所注册资金万元注册时间总资产万元办公地址邮编所属区（园区）社会信用代码机构类型产业领域□新一代信息技术□生物医药和医疗器械□高端装备制造□智能电网□节能环保□新能源汽车□新材料□文化创意□其他机构人数总人数博士硕士本科高级职称研发人数兼职人数机构网址机构法人联系方式机构股份构成股东姓名或名称出资额出资方式出资日期持股比例获风险投资情况获得风投资金风投机构名称投资时间承担市级以上科技、人才、产业项目情况项目（项目名称、计划编号）资助经费（万元）立项批准部门场所面积（平方米）其中：研发场所（平方米）拥有长期使用权的固定资产（

5、万元）拥有的研发仪器装备原值（万元）申请专利数其中发明专利数实用新型数授权专利数其中发明专利数实用新型数机构收入其中接受企业委托的合同科研收入科技公共服务收入四、机构运行情况（一）、建设意义及必要性实施项目涉及的技术领域发展现状，国内外研究进展情况，项目建设对解决行业共性关键技术的作用，对我市相关行业、领域技术进步的意义等。（二）、实施情况和基础申报单位简况，包括运行机制、功能构架框架图及说明等；成果创新水平，承担的与项目有关的国家和省重大科技项目、取得的代表性成果及成果转化情况；平台条件，已具备的科研用房、仪器设备和配套设施情况；团队业绩，研发与服务团队能力和水平；共建和合作单位

6、情况；地方支持情况等。（三）、主要目标、任务和计划1、五年发展目标，总体思路和重点任务，包括机构建设规模目标、任务，研究开发目标、任务和内容，人才培养和团队建设任务，自主创新成果产业化，公共服务能力提升等。2、项目投资规模，经费预算安排，年度工作计划及考核指标，硬件设备添置清单等。五、申报单位及合作单位意见申报单位合作单位（法人签字）（法人签字）盖章盖章年月日年月日六、区（园区）推荐意见推荐意见：科技主管部门盖章年月日组织（人才）部门盖章年月日七、相关附件法人营业执照复印件，合作章程及股权结构，收入证明，场所证明材料，机构人员目录，主要仪器设备清单，知识产权证明，获得科研成果和计划

7、清单，联合共建协议、产学研合作协议等相关文件。