冠心病诊治新进展董建新_

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1、冠心病诊治新进展嘉应学院医学院附属医院内科董建新2021/6/122021/6/12中国疾病死亡率统计资料运用MONICA方法1991-1995年在150万人群中的调研男性女性2021/6/12冠心病的流行程度和分布特征（一）冠心病的死亡率：2005年城市居民：46.3/10万农村居民：22.2/10万与年龄的关系：65-69岁(城市)142.9/10万(农村)81.0/10万是45-49岁的9倍而且男性均高于女性2021/6/12冠心病的流行程度和分布特征（二）冠心病的发病率：35-74岁1984年男146/10万女：62/10万1997年男244/10万女：112/10万而且有逐年

2、上升的趋势2021/6/12冠心病的危险因素调查1、吸烟率：男性53.9%，女性3.1%2、超重和肥胖23.2%3、高血压18.8%（1.6亿）4、血脂异常18.6%（1.6亿）5、糖尿病9.7%（1亿）（2010-11最新公布）6、城市无体育锻炼的78.4%2021/6/12冠心病的预防1、原始预防：目标人群：青少年，目的是有效地防止或减少高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖等心血管疾病危险因素的发生。方法：健康教育，健康的生活方式（合理膳食、适量运动、不吸烟、限酒、心理平衡）、健康消费品健康的环境等。2021/6/12冠心病的预防2、一级预防：目标人群：已经具有一种或多种心血管病危险因素

3、，目的是去除、减少和控制现存的危险因素，防止新的危险因素的发生。方法：提高心血管病危险因素的检出率、治疗率、和控制率（达标率）。2021/6/12冠心病的预防3、二级预防：目标人群：明确诊断的冠心病患者。目的是有效地防止或遏制已经存在的动脉粥样硬化的进一步发展，预防各种急性事件的发生。方法：健康教育，改善生活方式（合理膳食、适量运动、戒吸烟、限酒、心理平衡）、控制各种危险因素，积极治疗血脂异常、高血压、糖尿病等。2021/6/12动脉粥样硬化的进程单核细胞LDL-C黏附分子巨噬细胞泡沫细胞氧化的LDL-C斑块破裂平滑肌细胞CRP斑块不稳定和血栓形成氧化炎症内皮功能受损CRP:C反应蛋白

4、LDL-C:低密度脂蛋白2021/6/12内皮功能损伤是动脉粥样硬化的始动因素内皮细胞激活↑通透性↑粘附性↓血管舒张内皮细胞单核细胞粘附分子巨噬细胞细胞因子平滑肌细胞自由基2021/6/12动脉粥样硬化最终导致心脑血管疾病ST段抬高心肌梗塞、2021/6/12冠状动脉疾病的机制远未清楚今天动脉粥样化形成是许多危险因子的相互作用动脉壁各种细胞、各种血细胞相互作用分子信使相互作用炎症在动脉粥样硬化形成的各个阶段均起主要作用：参与动脉粥样硬化的各种并发症（局部、心肌、全身）动脉内皮接触各种各样的危险因素脂质异常参与高血压的种种促血管收缩物质高血糖者的糖氧化产物肥胖组织的促炎细胞因子2021/

5、6/12过去对CAD病理生理的主要认识是冠状动脉狭窄的严重程度我们根据狭窄的程度来判断发生事件的危险视动脉粥样硬化为一节段性疾病或为局灶性疾病2021/6/12动脉粥样硬化是弥漫性病变今天动脉粥样硬化的进展中，大部分病变向外生长，而不是内向生长虽有相当大负荷而不产生狭窄狭窄是动脉粥样硬化的“冰山之尖”病变进展到造成狭窄之时，内膜的粥样硬化常已广泛，呈弥漫性分布到处都可能有不限制血流的粥样病变2021/6/12发现易损斑块的意义昨天冠脉粥样硬化是一种节段性或局部的疾病，只需要简单地用冠脉搭桥或PCI处理今天病人常见到不止一个易损斑块系列IVUS研究发现许多人有不止一个破裂斑块血管重建不能

6、解决所有问题2021/6/12易损斑块的破裂和血栓形成是冠心病的基础2021/6/12易损斑块的特点管腔管腔不稳定病变稳定病变外膜纤维帽脂核脂核纤维帽薄脂核大大量的炎症细胞管腔狭窄不严重斑块呈隐藏状态“隐藏”，不但血管影像无法发现，且在触发血栓形成之前无症状，不造成缺血2021/6/12冠心病的分型昨天冠心病的分型是以后果来定义的，如Q波心肌梗死，非Q波心肌梗死，治疗强调局部今天分型是以病理生理为基础的，强调前瞻性，治疗强调局部和全身结合2021/6/12冠心病的分型传统：心绞痛、心肌梗塞、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、猝死现在：急性冠脉综合症（包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗塞

7、、ST段抬高心肌梗塞、猝死）、慢性冠脉病（稳定性心绞痛、无症状心肌缺血、缺血性心肌病、X综合征）2021/6/12冠心病的检查方法昨天更注重检查管腔狭窄：心电图、运动试验、核素、冠脉造影针对心肌损伤的生化不特异：心肌酶有创：冠脉造影今天更强调易损斑块的检出：OCT、虚拟组织成像、斑块MRI更特异、出现更早的心肌损伤标记物：肌钙蛋白、肌红蛋白、炎性标志物无创：多层CT、MRI2021/6/12冠心病的检查方法炎性标志物:1、hs-CRP：作为一种