武汉东湖高新区科技企业孵化器

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1、附件2武汉东湖新技术开发区众创空间绩效自评报告书众创空间名称：（盖章）法定代表：（签章）联系电话：E-mail：填报人：联系电话：E-mail:网址：填报日期：年月日武汉东湖新技术开发区管理委员会制二〇一七年十月填写说明一、本自评表的适用范围经东湖高新区组建备案或国家、省、市科技行政主管部门认定（备案）且在高新区注册纳税的众创空间，按照《武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行）》（附件4、5）相关评估内容，提交自评材料。二、填写要求1、自评表各项内容用计算机打印填报，自评表中各栏大小可随内容调整，不够时可以自行加页。附件材料可用复

2、印件，但要求复印件完整、清晰。自评表和附件材料统一按A4纸型胶订制作，并附加目录和页码，装订整齐、牢固。申报材料一式一份，须加盖公章。2、自评表各栏目不得空缺，无内容时填写“无”。填写内容涉及到外来语时请标注中文说明，第一次出现的缩略词，须注明全称。3、众创空间运营管理机构应严格按照《武汉东湖新技术开发区众创空间绩效评估指标（试行）》（附件4、5）相关评估内容，确保提交材料的客观真实。三、数据要求表中数据如没有特别说明，均指申报当年的数据。众创空间基本情况众创空间名称运营单位名称通讯地址邮编法人代表职称文化程度联系人职务办公电话手机传真E

3、-mail众创空间类型□咖啡类□创客空间类专业技术领域：性质□国有□事业□民营□其他：成立时间公共交流场地面积在孵企业租赁面积认定（备案）时间级别□国家级□省级□市级□区级众创空间管理人员及内部运行管理情况管理人员总数人其中：大专以上学历人，占总人数%；其中：专业技术人员人，占总人数%；其中：参加创业服务培训人员人，占总人数%；管理团队建设及内部机构设置情况（可附页）管理制度建立、实施情况（可附页）众创空间收入情况年度收入情况（万元）总收入净利润其中：服务收入上缴总税额投资收益其他收入企业孵化培育情况入驻企业（创客）总数在孵企业（创客）总

4、数本年度新增在孵企业（创客）数拥有自主知识产权在孵企业（创客）数在孵企业（创客）情况（表1）、新增在孵企业（创客）情况（表2）、拥有自主知识产权的在孵企业（创客）情况（表3）众创空间开展创业辅导情况创业导师行动开展情况创业导师人数人创业导师对接企业（创客）数家为被辅导企业（创客）融资总额万元对众创空间管理人员培训人次人对在孵企业（创客）培训人次人众创空间开展融资服务情况建立孵化/种子资金情况引入风险投资机构情况资金总额（万元）引入风险投资机构数（家）已投资企业数（家）已投资企业数（家）已投资金额（万元）已投资金额（万元）众创空间为企业（创

5、客）提供融资服务情况及服务案例（可附页）众创空间服务众创空间公共技术服务平台数量个条件与开展服务情况与高等院校、科研院所合作情况大学生创业特区建设情况与高校、科研院所合作数（家）特区场地面积（平方米）1、（列出合作高校院所名称）2、······特区内大学生创业企业数（家）众创空间内公共技术服务平台及其他设施汇总表（表4）众创空间服务能力建设情况（可附页）众创空间为企业（创客）提供服务情况（可附页）在孵企业（创客）上年度经济情况（万元）总收入净利润上交税金出口创汇额R&D投入在孵企业（创客）本年度知识产权申报情况专利申请总量（件）专利授权总

6、量（件）发明专利授权量（件）商标注册量（件）实用新型专利授权量（件）在孵企业（创客）科技项目情况获科技项目和科技奖励情况（个）获得经费情况（万元）项目和奖励总数总经费其中：国家项目及奖励其中：国家科技经费省级项目及奖励省财政科技经费市级项目及奖励市财政科技经费在孵企业（创客）获市级以上（含市级）各类科技计划项目和科技奖励情况（表5）二、承诺书本次申报材料真实可靠，如有不实，本单位愿承担相应的法律责任。负责人（签字）：承担单位（盖章）：年月日表1本年度众创空间在孵企业（创客）汇总表序号在孵企业（创客）名称企业（创客）类别注册资金（万元）成立

7、时间入孵时间上年度营业收入（万元）员工总数专利申请（个）专利授权主营业务总数发明专利注：企业类别：A.高校或科研院所创办；B.科技人员创业；C.大学生创业；D.其他表2本年度众创空间新增在孵企业（创客）汇总表序号新增在孵企业（创客）名称企业类别注册资金（万元）成立时间入孵时间上年度营业收入（万元）员工总数专利申请（个）专利授权主营业务总数发明专利表3拥有自主知识产权的在孵企业（创客）汇总表序号在孵企业（创客）名称成立时间入孵时间主营业务自主知识产权数发明专利数实用新型数外观设计数软件著作权数表4众创空间内公共技术服务平台及其他服务设施汇总

8、表序号公共服务平台名称建设时间主要功能与作用总投资（万元）本年度开展服务情况序号其他服务设施建设时间主要功能与作用总投资（万元）本年度开展服务情况表5本年度在孵企业（创客）获市级以上（含市级）