社区卫生服务中心（站）

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1、社区卫生服务中心(站)申请书设置中心(站)主办单位法人代表中心(站)负责人申请日期年月日13社区卫生服务机构简况机构名称所有制形式⑴全民⑵集体⑶其它（）隶属关系⑴中央⑵省⑶市⑷区（市）县⑸其它（）主办单位主管部门机构地址电话传真邮政编码□□□□□法人代表机构姓名出生年月性别主要职务学历职称负责人毕业学校专业服务对象⑴社会⑵内部（）服务□急诊□门诊□日间观察□家庭病床□巡诊方式□社区诊断□双间转诊□预防保健□其它服务区域服务人口其中：男性女性机构占地面积M2建筑面积M2业务用房面积M2设置观察床张13科室设置1、预防保健□计

2、划免疫□妇女保健室□儿童保健室□健康教育室2、全科医疗科□急诊室□全科医疗室□治疗室□康复室3、医技科室□药房□化验室□X光室□消毒供应室4、□信息资料科5、其它组织管理制度：□各类人员岗位责任制：□技术人员培训、管理考核制度：□预防、医疗、保健、康复、健康教育及计划生育等各项技术服务操作规程；□家庭服务技术规范；□科室工作制度□服务差错、事故防范制度及投诉调查处理制度；□转诊制度；□医疗废弃物无害化处理制度；□财务、药品、设备管理制度；□档案、信息管理制度；□全面质量管理制度；□社会民主监督与评价制度；13人员情况职工总

3、数卫生技术人员行政后勤人员全科医师公共卫生医师全科护士药检放专业技术人员预防保健人员康复治疗人员社会工作者管理人员口腔医师其它全科医师与服务人口之比：全科医师与全科护士之比：全科医师与防保人员之比：医师主任医师副主任医师主治（管）医师医师医士护理人员主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员药剂人员主任药师副主任药师主管药剂师药师药剂士检验放射人员主任技师副主任技师主管技师技师技士13服务量日门诊量人次年门诊量人次日急诊量人次年急诊量人次日巡诊量人次年巡诊量人次日健康体检人次年健康体检人次日咨询人次年咨询人次年观察病人总数人

4、次年危险病人抢救人次年转诊量人次年临终关怀量人次年精神卫生服务人次年康复治疗人次社区诊断社区慢性非传染性疾病患病率%，管理率%社区居民疾病构成：前十位疾病顺位1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、死亡谱构成（前5位）1、2、3、4、5、健康促进¨健康咨询¨为居民上健康课¨健教专栏¨重点人群专案管理，进行生活评价¨周期性健康体检预防保健计划免疫：0-7岁儿童健卡率%，麻疹活疫苗接种率%脊髓灰质活菌疫苗接种率%，百白破混合制剂接种率%卡介苗接种率%，四苗全程覆盖率%妇幼保健：妇女病查治率%，产前检查率%新法接生率%，孕产妇

5、死亡率%，婴儿死亡率%业务工作概况13名称数量价值金额（元）名称数量价值金额（元）仪器设备情况13业务收支情况收入来源国家拨款单位收入业务收入其它经常性拨款专款（万元）业务收入分类（万元）药品费检查费挂号费咨询费观察费出诊费其它支出（万元）人员开支药品购置设备购置消耗品购置维修基本工资奖金补助13提交文件，证件和上报主管部门意见申请提交的文件，证件上级主管部门签字意见年月日（公章）13审查、主管领导意见、局长核批审查人员意见签字年月日主管领导意见签字年月日局长核批签字年月日13核准事项机构类别名称地址电话传真邮编¨¨¨¨¨

6、¨法人代表主要负责人所有制形式投入资金职工人数服务对象服务区域服务人口服务方式服务科目占地面积M2建筑面积M2业务用房面积M2观察床位数其他项目核准药品种类13核准社前卫生服务机构归栏、公告情况批准文号批准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期文件、证件、资料归档的情况档案管理人员签字年月日社区卫生服务机构公告刊登情况记录档案管理人员签字年月日备注13填表说明1、此表为社区卫生服务中心（站）向申请机关提出申请时专用。2、“所有制形式”、“隶属关系”、“服务对象”，在书面的括号中填写选项目的号码，只填一个。3、“服务方式”

7、、“科室设置”、“组织管理制度”、“健康促进”、“计算机应用”，在相应的项目的“□”内划“√”方式填写。4、“人员情况”请在空格内填写相应项目的人数。5、机构名称：区名+所在街道名+识别名+社区卫生服务中心（站）。1313