护理专业表格22_表格类模板_表格模板_实用文档

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1、护理专业护理计划科别：妇产科病室：3床号:21病案号:0000004222入院时间：2015.12.05一.一般资料姓名：冯艳霞性别：女年龄：27民族：汉族籍贯：□肃.庆阳婚姻：已婚职业：无信仰：无文化程度：高中资料来源：病人入院方式：步入可靠程度：可靠病历记录口期：2015.12.05入院诊断：孕2产139“周LOA临产。二、病人健康状况和问题（一）入院原因和经过1.主诉：停经丁刀，阵发性腹痛2小时。2.现病史：平素月经规律，末次刀经：2015.03.01,预产期：2015.12.08。停经约40天测尿HCG什），确诊为妊娠

2、。早孕反应不明显，未经治疗持续一月余自行缓解，孕早期无感冒、发热史，无特殊药物服用史，亦无毒物及放射线接触史。孕4+刀自感胎动伴腹渐隆至今。孕中晚期无头晕眼花，心慌气範史，无皮肤瘙痒，亦无阴道流血史，今因阵发性下腹痛2小时來我院要求住院分娩，门诊以〃孕2产

3、39乜周LOA临产”之诊断收住入院。（二）现在身体状况1.饮食、饮水情况：尚可2.大小便情况：正常3.睡眠情况：正常4.自理程度：可以自理（三）既往身体状况1.既往病史：无2.家族史：无3.过做史：无4.月经生冇史：初潮：14步，周期3-5/28-30天，聚屮等，色暗红，无

4、痛经。末次月经:2015.03.01。22岁结婚,爱人原配体健。婚育史：卜0-0-1,2013年足月顺产一男婴，现体键。5.嗜好：无（四）心理社会状况1.人格类型：（诘在相应的选项上划y）独立/依赖v紧张/松弛主动/被动内向/外向2.精神情绪状态：紧张1.对疾病和健康的认识：部分了解2.医疗费用支付形式：医保3.适应能力（病人角色）：基本适应4.住院顾虑：预后效杲5.主要药物治疗（原则与药物名称）：无三、体格检查（主要阳性体征）体温：36.8oC脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压:110/60mmHg,体重：60Kg发育

5、正常，营养中等，神清，精神尚可，口动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹、无出血点；浅表淋巴结未及肿大。头颅正常，无压痛，未及包块，无凹陷；眼脸无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双侧瞳孔等人等圆，对光反射灵敏。外耳道无异常'分泌物，听力正常。鼻外形无异常，无鼻翼扇动，鼻通气良好，各鼻窦区无压痛。口唇红润，咽无充血，牙齿排列整齐，双侧扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺对称、无肿大。胸廓对称无畸形，乳房正常，胸式呼吸，双侧呼吸动度一致，20次/分，节律整齐，肋间隙正

6、常。胸骨无压痛，双侧触觉语颤相等，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，耒闻及干、湿性罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏劫位于第5肋间左锁骨中线内（）.5cm处，搏动正常，心前区未触及震颤，无心包摩擦感，心浊音界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜昕诊区未闻及病理性朵音，腹部膨隆，全腹柔软，无压痛，肝区无叩击痛，脾脏叩诊正常,肝浊音界正常，双侧肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，叩诊呈鼓音，肠鸣音止常。肛门生殖器正常。脊柱呈生理弯曲，活动正常。四肢无畸形，活动自如，无下肢静脉曲张，无杵状指（趾）,双下肢水肿（一）。生理反

7、射正常,双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski征阴性,克氏征阴性，布氏征阴性，无扑翼样震颤。四、与目前疾病密切相关的异常化验及辅助检查1.B超：单胎，宫内孕，头位，存活胎，LOA,8.9-7.0-4.0-13.5cm。胎心：141次/分。胎儿颈部未见异常。2.血常规：WBC：8.93X109/LRBC：3.45X10,2/LHGB：116g/LHCT：35.7%PLT：185X109L血型：A型RH血型（+）。3.尿常规：（一）。4.心电图：正常心电图。五、目前主要治疗及护理限制病人活动、吸氧，预防感染。六、护理计划

8、单日期护理诊断/问题预期结果护理措施效果评价签名学生带教老师术前知识缺乏：缺乏妊娠护理的相关知识患者获得•妊娠相关的治疗、护理知识1、向患者解释有关的治疗和护理措施2、向患者及家属发放与疾病有关的纸质材料，并针对疑问具体解释患者及家丿瓜能理解妊娠的概念，了解相关的治疗方案和护理措施。路博左丽萍/10/19/10/20焦虑：与担心牛:命安危。患者能以止常的心态接受此次妊娠的现实，并对此次妊娠充满信心，焦虑缓解或消除。1、简洁明了地向患者及家属讲明手术的必要性，并以亲切的态度和切实的行动赢得患者及家属的信任，协助患者接受手术治疗方

9、案。2、鼓励患者与病友Z间多沟通获得信心与支持。3、针対患者的不同心理状态，多接触、多沟通，积极做好健康宣教，增强治疗信心。同时多给患者良性信息，建立良好的护患关系。患者能够正确认识并接受手术治疗方案,主动配合治疗L护理。/1020潜在并发症：出血性休克，感染患者休克症状得以