实施新签约服务协议

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1、附件3协议编号口□□口□□口口颍泉区农村家庭医生与农村居民签约服务协议书甲方：颍泉区乡（镇）村卫生室责任医生：联系电话：所属乡镇卫生院联系电话：卫生院全科指导医生：乙方：户主姓名：性别：年龄：—详细住址：乡（镇）行政村（居）自然村（组）联系电话：选择签约服务类型：包为充分发挥农村家庭医生职能，方便农村居民获得基本医疗卫生服务和区域范围内可提供的自需服务项目，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生，经双方商定，乙方自愿选择服务包，特签订本协议。一、服务类型：（-）65岁及以上老年人（）（二）高血压患者（）（三）糖尿病患者（））孕产妇和0・6岁儿

2、童（）（五）其它二、甲方职责：（-）65岁及以上老年人：1、每年为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。（1）、生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及冃前用约和生活口理能力等情况。（2）、体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规休格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。（3）、辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆

3、红素）、肾功能（血清肌酹和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心电图和腹部B超检查。（4）、健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。在其知情同意下开展老年人中医药健康管理服务。2、如乙方需另外检查所需费用自理。3＞提供分级转诊手续。（1）医共体内转诊病人实行“一免一减”政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。（2）转诊到省内、市级医院就诊。经区内区级医疗机构或区新农合管理屮心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。（-）高血压患者1、每年1次体格检查和至少4次而对而随访服务。每年进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合。内容包括体温、

4、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。2、如乙方需另外检查所需费用自理。3、提供分级转诊手续。（1）医共体内转诊病人实行〃一免一减"政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。（2）转诊到省内、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。（三）糖尿病患者1、每年1次体格检查，4次免费空腹血糖检测和至少4次面对面随访服务。每年进行1次较全面的健康体检，体检可与随访相结合。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压

5、、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。2、如乙方需另外检查所需费用自理。3、提供分级转诊手续。(1)医共体内转诊病人实行〃一免一减“政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线,上转患者起付线仅需补齐差额部分。(2)转诊到省内、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。(四)孕产妇和0—6岁儿童1、为孕早期孕妇建立《孕产妇保健》手册并提供孕妇健康状况评估，为孕中期孕妇提供产期检查2次,督促孕晩期孕妇到接生定点单位进行检查2次，为产后1周、产后42

6、天产妇提供访视各1次。2、为0-6岁儿童建立预防接种证并进行常规接种，为出生7天新生儿提供家庭访视1次，为满月新生儿提供健康管理1次，0-3岁儿童提供健康管理8次，为06岁儿童提供健康管理3次。3、如乙方需另外检查所需费用自理。4、提供分级转诊手续。(1)医共体内转诊病人实行"一免一减"政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。(2)转诊到省内、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。(五)其它：1、按签约服务包相关类型的检查项目进行优惠。2、提供分级转诊手续。(1)医共体内转诊病人实

7、行’一免一减"政策。医共体内上级医院下转患者免除起付线，上转患者起付线仅需补齐差额部分。(2)转诊到省内、市级医院就诊。经区内县级医疗机构或区新农合管理中心转诊的，政策性补偿比例提高5个百分点。三、乙方职责1、如实提供健康相关信息。乙方家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及其他健康相关信息及时、准确告知甲方，并保证相关信息的真实性、合法性。2、预约商定上门服务。需甲方上门服务时,乙方应提前与甲方预约、商定。3、执行疾病防治措施。积极参与、配合甲方开展与疾病防治有关的各种活动，认真执行甲方为其制定的防病治病相关措施。4、反馈甲方服务情况。乙方对

8、甲方的服务