暑假社会实践调查问卷

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1、社会主义农村新型合作医疗制度发展状况调查问卷一、居民的基本情况1、您的家庭住址县镇（乡）村2、您的性别（1）、男（2）、女3、您的年龄（1）、16—25岁（2）、26—35岁（3）、36—45岁（4）、46—55岁（5）、56—65岁（6）、66岁以上4、您的文化程度（1）小学以下（2）小学（3）、初中（4）、高中及中专（5）、大专及以上5、您的职业（1）党政工作人员（2）工人（3）个体经营（4）农民（5）其他6、家庭每月的总收入约为¥7、家庭结构为（1）四世同堂（2）三代户（3）二代户（4）其他二、新型合作医疗发展实施状况1、您听说过新型农

2、村合作医疗吗？（1）听说过（2）没听说过2、您办理新型农村合作医疗了吗？（1）办了（2）没办3、您认为新型农村合作医疗能缓解你们的“看病难，看病贵”的问题吗？（1）能（2）不能（3）—般4、您身边的亲人或朋友是不是都办了新型农村合作医疗？（1）是的（2）不是5、您了解你们家附近的新型合作医疗的定点机构有几个吗？（1）了解（2）不太清楚6、您对这些定点机构的服务满意吗？（1）满意（2）—般（3）不满意（4）很不满意7、你认为农民是否有必要参加新型农村合作医疗？（1）是（2）否8、您参加新型农村合作医疗的原因有哪些？（1）出于对政府的信任（2）希

3、望从中得到实惠（3）白己或家庭需要有份医疗保障（4）随大流，看到别人加入，自己也加入（5）被迫加入（6）其他9、你对国家实施农村新型合作医疗的用意了解吗？（1）知道（2）知道一点（3）不清楚（4）不理解10、您经常使用您的合作医疗证吗？（1）是的（2）不是11、假如您的合作医疗上的费用，到年底还没用完，你会怎么做？（1）不管它（2）立刻把它花完12、你认为农村新型合作医疗的个人费用高不高？（1）一般（2）髙13、明年你还会加入合作医疗吗？（1）会的（2）看情况（3）不会三、对新型合作医疗的要求、建议14、您是否喜欢国家的这个政策？（1）很喜欢

4、（2）—般（3）反对15、到目前为止，您认为新型合作医疗做的最不好的是哪里？请举例说明16您认为新型合作医疗的每人收费标准应是多少？为什么？17您对国家的这个惠民政策了解多少？请简单说一下您所知道的各种优惠政策19、每年你们家一般消费医疗本上的钱是—人民币20、你觉得你们村的定点医疗机构数目少不少？（1）严重不够（2）还可以（3）正好（4）很充足21您觉得拿着医疗本去看病，医生会不会故意报高药价？（1）会，我都遇见过（2）不会（3）不太清楚22、您认为加入新型合作医疗最大的好处是23、你们村委在宣传新型合作医疗制度上，做的怎样？（1）很好（2

5、）很不好（3）—般24、如果增加合作医疗个人费用，你们愿意吗？能理解吗？（1）没问题（2）不同意（3）不太乐意25、您对新型合作医疗有什么憧憬吗？请简要的说一下我们的调查结束了，再次向您表示感谢！您对我们的调查有什么建议，意见和要求，欢迎写在下面。新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织，引导、支持，农民自愿参加，个人，集体和政府多方筹资，以“大病统筹”为主的农民庚疗互助共济制度。采取个人缴费,集体扶持和政府资助的方式筹集资金。是我国农民资金创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务，缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了

6、重要的作用。调查问卷的设计根据考察内容，问卷主要围绕三部分进行调查第一部分主要是了解一些被调查者的基本情况，如年龄、性别、文化程度、家庭收入、是否加入合作医疗等方面。这样设计的目的这要是，可以对不同年龄，不同性别、不同文化程度、以及是否合作医疗的被调查者对本村新型合作医疗的满意程度及需求进行分类分析,总结。第二部分的主要调查内容是了解所调查的地区的新型合作医疗发展状况，共13道选择题，有单选，有多选第三部分的主要调查内容是了解所调查的地区的新型合作医疗发展的需求，及参加者的建议，憧憬！其中这儿部分调查内容都有相互的联系，可单独分析，也可共同参

7、考。调查问卷社会主义农村新型合作医疗制度发展状况调查问卷农民朋友：您好！我是洛阳理工学院的学生，为了全面了解农村新型合作医疗制度的发展状况，了解我省社会主义农村新型合作医疗发展屮存在的困难和问题，并就如何提高农村合作医疗的服务质量提出建议，进行此次调查，希望能得到你的帮助和支持。本次调查采用无记名方式，答案无对错之分，您只需分局自己的情况，在每个问题所给出的几个答案中选择一个合适的答案打钩。或者在—中填写，我们将严格按照（统计法）的规定，对您的问卷及填写的内容保密，您的回答将为改善合作医疗的服务质量及人们的受益程度的加深提供帮助。衷心感谢您的

8、合作和支持！祝愿您合家幸福，快乐天天！洛阳理工学院学生