影响电子病历质量的原因及其对策

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1、影响电子病历质量的原因及其对策【摘要】影响电子病历质量的原因及其对策属于2005年第3卷第11期栏目，主要讲述了【摘要】病历是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历・・・。本文重点关注病历质量医疗记录等内容，您可以在本页对影响电子病历质量的原因及其对策进行讨论【关键字】2

2、005年第3卷第11期;病历;质量;医疗;记录;影响电子病历质量的原因及其对策【全文】【摘要】病历是一种资源，是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分，因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软

3、件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。【关键词】病历；环节；质量；管理电子病历是一种资源，它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术能力的一个重要依据。结合实际，我院近年来从强化医生和病案管理人员的法制意识、责任意识和科

4、学态度着手，加强了对病历的环节质量管理，从而使全面医疗质量得到提升。1电子中病历存在的问题1.1一般项目字体及其大小间距设计不规范（未使用固定模板）、不适当板块复制、病历中出现了与本次病情不符的内容（日期、时间、姓名、性别）、拷贝他人病历（伪造病历）、病历眉栏填写不完整、页序排列错误。1.2病史部分一般项目不全和不符、现病史未能反映疾病的发展过程、主诉与现病史结合不紧密、发病时间不准确。1.3体检记录12大项检查有遗漏、实验室检查及特殊检查部分缺项、50岁以上女病人未查乳腺、50岁以上男病人未查前列腺。1.4书写

5、格式转科记录、阶段小结、诊断、各种记录格式不规范。1.5病程记录住院医师不能做到三级护理每3~5天记载，入院前3天、危重患者每天、抢救会诊随时记载病程记录，未能做到每周主治医师查房一次，三级查房（检诊）不落实。1.6手术记录术后3天未连续记录，择期手术前讨论、未按时完成，手术记录、术后记录不及时。1.7时限24h内未完成入院记录，首次病程记录2h内未完成，入院2h未下达医嘱，危重及抢救患者未及时完成首次病程记录。1.8签字内容各种告知书打印、告签不及时，会诊记录单上被邀人无签字，放弃治疗时家属不签字，急转诊或病情

6、较急者忽视了签字，与患者无法定关系者签字等。1.9检查报告单多数医丰只看计算机上报告结果，忽视了纸质单据保管与粘贴，导致一些重要的单据丢失或查看不及时，不能把检查结果与病程记录有效结合起来。1.10拷贝他人病历拷贝他人病历现象相当普遍，张冠李戴现象时有发生，忽视了对不同病人间类似症状的细微差别的记录，导致病历内容雷同，直接影响了医疗质量。1.10使用血液制品在输血与使用血液制品之前，多数医生未把患者的输血五项检查结果告诉患者，在履行好告知签字手续后在病程记录中体现出来。1.12病历记录的准确性病历记录的准确性不能

7、体现出真实地、客观地记录疾病的发生、发展、讨论、诊断、抢救、治疗的过程和结果。1.13其他提前完成病程记录，术后记录不及时，并有错字等。1原因分析2.1一些临床医师责任心不强，不重视网络病历质量例如，在单病种的病历中拟诊讨论、术前讨论等内容几乎相同，没有个性和独特见解，有的将他人的病历内容整段复制，未根据病人的实际情况进行修改，造成病历的内容千篇一律和病历失真。2.2多数年轻、轮转、进修和实习人员所写病历普遍质量不高因为这类人员多数工作时间不长，经验较少，上级医师带教意识不强、经验不足也导致病历书写质量不高，有的

8、甚至连格式都不统一。1.3不切实际的规定也是产生质量问题的原因如首次病程记录要求在2h完成，对于内科医生来讲还能按时完成，而对外科医生来说，是很难做到，他们每周有2〜3个手术H,再加上急诊患者，上了手术台，少则1〜2h,多则一天时间才能回到科室，病历书写无法按时完成。2.4其他医院编制人员少、待遇差、解决职称困难，营造拴心留人的环境越来越困难，加之近些年来各医院实际规模在