胸外护理计划单全面

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1、护理诊断预期目标护理措施（一） 营养失调：高于机体需要量 1、病人能叙述减轻体重的主要措施。 2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。 3、病人能认识到体重过重的危险。 4、病人开始执行锻炼计划。 5、病人体重有下降趋势1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。 2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。 3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。 4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：餐前喝水，充分咀嚼，慢慢吞咽等。 5、鼓励病人实施减轻体重

2、的行为。（二）营养失调：低于机体需要量1、 病人能描述已知的病因 2、 病人能叙述保持/增加体重的主要措施。 3、 病人能叙述保持/增加体重的有利性。 4、 病人接受所规定的饮食 5、 病人体重增加____kg1、监测并记录病人的进食量 。　2、 按医嘱使用能够增加病人食欲的药物 。3、 和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划 。　　4、 根据病人的病因制定相应的护理措施 。5、 鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲 。6、 防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境（三） 有感染的危险1、 病人住院期间无感染的症状和体征，表现为生命体征正常

3、，伤口、切口和引流周围无感染表现。 2、 病人能描述可能会增加感染的危险因素。 3、 病人表示愿意改变生活方式以减少感染的机会。 4、 病人能保持良好的生活卫生习惯（与机体抗体下降有关）1、 确定潜在感染的部位。 2、 监测病人受感染的症状、体征。　 3、 监测病人化验结果。 　4、指导病人/家属认识感染的症状、体征。5、帮助病人/家属找出会增加感染危险的因素。 6、帮助病人/家属确定需要改变的生活方式和计划。 7、 指导并监督搞好个人卫生；对病人进行保护性隔离的各项措施；加强各种管道护理，仔细观察各种引流管及敷料的消毒日期，保持管道通畅，观察引流液的性质。 8、 各种操作严格执

4、行无菌技术，避免交叉感染。 　　9、 给病人供给足够的营养、水分和维生素。 10、 根据病情指导病人做适当的活动，保持正确体位。 11、 观察病人生命体征及有无感染临床表现（发烧、引流、伤口外观、尿液混浊、脓性排泄物等）（四）体液不足1、 增加液体摄入量至少2000ml（除非有禁忌症）。2、 叙述在应急或高温的情况下摄入量增加的需要。 3、 维持尿比重在正常范围内。4、 无脱水的症状和体征1、 评估病人喜欢什么，不喜欢什么，在膳食允许的范围内给予病人喜欢的饮品。 2、做8h摄入计划（如，白天1000ml，傍晚800ml，夜里300ml）。 3、评价病人是否懂得维持适当液体量的原因

5、和达到液体摄入量的方法。 4、如有必要让病人记录液体摄入量和尿量。　 5、 监测摄入量：保证病人每24h最少经口摄入1500ml液体量。 　6、 监测出水量：保证病人每24h出入量不少于1000~1500ml。监测尿比重降低的迹象。 　7、 每天在同一时间，穿同样衣服测体重，体重降低2%~4%提示轻度脱水，降低5%~9%提示中度脱水。　　8、 监测血浆电解质水平、血尿素氮、尿和血浆渗透压、肌酐、红血球压积、血红蛋白。 　9、 告诉病人：咖啡、茶、葡萄柚汁具有利尿作用，可能与体重丧失有关。 　10、 考虑是否呕吐、腹泻、高热、插管、引流管引起的液体丧失。11、 伤口引流的处理： （

6、1） 认真记录引流量和性质。 （2） 必要时，称量换下的敷料以估计液体丧失量。 （3） 覆盖伤口，减少液体丧失。（五）体液过多1、 陈述水肿的原因及预防方法。2、 表现出周围和骶尾部的水肿减轻。1、 针对水肿：（1） 监测皮肤褥疮迹象 （2） 轻柔地洗皮肤皱褶处，小心地擦干 （3） 如果可能，避免用胶带 （4） 最少每2h更换体位一次　　2、 评估静脉淤滞的迹象 　　3、 在可能情况下（没有心衰的禁忌症），将水肿的肢体置高于心脏的水平　 4、 评估饮食摄入量和可能引起液体潴留的饮食习惯（如盐的摄入）　 5、 教病人：（1） 读食品商标上盐的含量　（2） 避免方便食品、罐装食品、冷

7、冻食品（3） 烹调不用盐，用调料增味（柠檬、龙蒿叶、薄荷） （4） 用醋代替食盐　　6、 指导病人不穿联裤袜或紧身衣、到膝盖的长袜，避免两膝盖交叉，尽量使两腿抬高。7、 针对上肢淋巴回流受阻：（1） 将上肢放于枕头上抬高（2） 在健侧量血压（3） 不在患侧注射或静脉点滴　（4） 保护患肢以免受伤（5） 教病人避免用强性能洗涤液，持重物，夹烟卷，指甲根部表皮损伤或指甲周围的倒刺，接近热烤箱，带首饰或表和绷带　（6） 提醒病人如出现患肢红、肿、异常硬的情况及时看病。 8、保护浮肿的皮