罗源县医院终末病历质量评审表

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1、书写医师上级医师评审者评审日期罗源县医院终末病历质量评审表分数等级评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分★缺入院记录（实习医师代写视为无）丙级体格检查顺序颠倒1未在规定时限内完成交（接）班记录2/次未在患者入院24小时内完成入院记录5体格检査记录有缺陷1缺阶段小结3/处未按规定书写再次或多次入院记录1入院记录需写专科情况的病历缺专科情况3阶段小结有缺陷2患者一般项目填写不全0.2/项专科情况记录有缺陷0.5/项缺会诊记录单2/次缺主诉3辅助检査缺项（无标题或内容）2会诊记录有缺陷1/处主诉描述有缺陷1辅助检査抄写有缺陷0.5/项

2、病程记录未反应会诊意见及执行情况1缺现病史5缺初步诊断3缺特殊检查（治疗）操作记录5主诉与现病史不符合2初步诊断书写有缺陷1特殊检查（治疗）操作记录有缺陷2现病史发病诱因描述不清1缺住院医师签名3缺出院前一天病程记录1入现病史主要疾病发展变化过程描述不2★首次病程记录中缺诊断依据或鉴别乙级缺死亡讨论记录3清诊断、诊疗计划死亡讨论记录有缺陷1院缺与本次入院有关的重要的阴性症状2★患者入院8小时内首次病程未完成乙级病缺上级医师首次查房记录5记录病程记录缺签名2/处首次查房记录未在48小时内完成2记发病后诊治情况记述不清楚1首次病程记录缺某一部

3、分2/部分程首次查房记录有缺陷（每次）1症状描述不全1首次病程记录某一部分书写有缺陷1/部分★危重病例缺科主任或副主任医师以乙级录缺既往史2未按规定书写日常病程记录1/次记上人员查房记录既往史中与主要诊断相关内容有重要1病病程记录中重要的病情变化未记录2/次疑难病例缺科主任或副主任医师以上320分缺陷程病程记录中重要的治疗措施未记录2/次录人员査房记录缺个人史2记病程记录中对病情变化缺分析及相应2/次住院2周以上缺副主任医师以上人员5个人史中与主要诊断相关内容有重要1录处理意见査房记录缺陷40记录中未反映更改重要医嘱的理由2/次日常查房记

4、录未按照规定时限完成2/次缺婚育史1分缺主治及以上医师签名确认手术方案乙级缺岀院前上级医师同意出院记录2缺家族史2有抢救医嘱缺抢救记录2/次手术相关记录：择期手术缺术前小结3家族史中与主要诊断相关内容有重要1未在6小时内补记抢救记录2/次缺术前讨论（中等及以上手术）3缺陷抢救记录内容有缺陷1/部分缺术前第一手术者査看病人的记录2缺体格检査5★死亡病历缺死亡前的抢救记录乙级缺术前麻醉师查看病人的记录2体格检查遗漏主要阳性体征3缺交（接）班记录3/次缺麻醉记录单5体格检査缺有鉴别诊断意义的阴性体征1交（接〉班记录有缺陷1/处麻醉记录有缺陷1/

5、项科室科室自评等级住院号本份病案总缺陷数罗源县医院终末病历质量评审表（续表）评审内容标准扣分评审内容标准扣分评审内容标准扣分病程记录★缺手术记录乙级惕10分★缺出院（或死亡）记录乙级放弃抢救缺患者（近亲属）意见及签名3手术记录内容有明显缺陷2/处未在出院24小时内完成出院记录5手术记录内容未在术后24小时内完成5出院（死亡）记录缺某一部分内容2/部分知情同意书书写内容有缺陷1/处缺手术后当天病稻记录3出院（死亡）记录某一部分内容不全1/部分基本要求及医嘱单5分★缺整页病历记录造成病历不完整乙级术后病程记录有缺陷1出院记录缺医师签名2★有明

6、显涂改乙级缺术后连续3天病程记录（每缺一天）1辅助检査5分★缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检査报告乙级★在病历中摹仿他人或代替他人签名乙级缺术后3天内上级医师査看病人记录2字迹潦草难认或有二处以上错别字2缺对检査结果异常的分析及处理意见2/次住院超过48小时缺血尿常规检验结果1修改处缺修改日期或修改人签名1/处病程记录未放映特殊检查治疗情况2/次有医嘱但缺辅助检查报告单1/项正常修改明显影响病历整洁1病例首页10分★首页医疗信息未填写乙级病程已记录某项辅助检查结果，缺相应检査报告单1同音错字、或漏标点、不符合中文书写习惯的排版（如段首未

7、内收两个字）1/处★传染病漏报乙级缺科主任或副主任医师以上人员签名3缺病理报告单（出院时病理报告未报回除外）2签名潦草不能辨认1/处缺主治医师签名2★有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误乙级缺住院医师签名2门（急）诊诊断未填写1输血病历中缺输血检查结果1/项病历眉栏填写不完整（姓名、页、住院号）0.2/项门（急）诊诊断填写有缺陷0.5报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记1/项用非蓝黑墨水或非碳素笔书写1入院诊断未填写2缺医嘱时间0.5/处入院诊断填写有缺陷（每项）0.5知情同意书10分★缺有创检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属

8、）签名乙级医嘱单缺医师签名（书写者无签字）1/处出院诊断未填写2医嘱中有非医嘱内容1/处出院诊断填写有缺陷（每项）0.5★缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名乙级评审说明：1、病历评审表中带“★