吉林省职工优秀技术创新成果申报表

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1、附件2吉林省职工优秀技术创新成果（2015年度）申报表项目名称申报者姓名申报者单位（公章）—10—成果概况成果名称成果类别□机械、电机□电子、通讯□医疗、保健□轻工、纺织□资源、环保□交通、建筑□新材料□其他成果评价情况评价形式□鉴定□验收□行业准入□评估评价水平□国际先进□国内领先□行业先进成果体现形式□新技术□新工艺□新材料□新产品□新设备□新工具□操作法□其他应用技术---------------------------------------------------------------------□国家标准□行业标准□地方标准□企业标准成果专利情况专利形式□发明专利□实用新

2、型专利□外观设计专利□软件著作权专利状况□未申请专利□正在申请专利□已授权专利成果应用情况转让情况已转让企业(个)技术转让收入(万元)自行转化创造经济效益情况统计效益起止日期（年月—年月）净利润（万元）实交税金（万元）出口创汇（万元）节约资金（万元）自行转化应用效果情况成果曾获奖情况—10—成果完成人情况第一完成人姓名性别技术职称文化程度联系电话工作单位邮政编码通讯地址其他完成人情况姓名性别技术职称文化程度工作单位成果完成单位情况第一完成单位名称通讯地址邮政编码联系人电话传真其他完成单位情况单位名称通讯地址邮政编码联系人声明本人严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和吉

3、林省总工会对职工技术创新成果项目申报的具体要求，如实提供本申报材料及相关资料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名：年月日—10—成果简介1、成果立项背景（成果详细资料用A4纸另附）—10—成果简介2、成果详细技术原理及性能指标（成果详细资料用A4纸另附）—10—成果简介3、与目前国内外同类技术主要参数、效益、市场竞争力的比较（成果详细资料用A4纸另附）—10—成果简介4、应用情况（成果详细资料用A4纸另附）—10—成果简介5、经济效益（成果详细资料用A4纸

4、另附）—10—成果简介6、社会效益（成果详细资料用A4纸另附）—10—成果申请者所在单位意见本单位严格按照《国家科学技术奖励条例》及其实施细则的有关规定和吉林省总工会对职工技术创新成果项目申报的具体要求，如实提供本申报材料及相关资料，且不存在任何违反《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）年月日成果申请者所在地工会、科技局、劳动和社会保障局意见（公章）（公章）（公章）年月日年月日年月日省职工优秀技术创新成果评审专家意见签字：年月日省职工优秀技术创新成果评审委员会意见评审委

5、员会负责人签字：年月日省职工优秀技术创新成果评选表彰工作领导小组意见（公章）年月日—10—