产科住院病历质控核对表的设计与应用成效

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1、产科住院病历质控核对表的设计与应用成效920?《中国病案｝2011年第12卷第6期产科住院病历质控核对表的设计与应用成效510080广州市广东省人民医院广东省医学科学院赖丽文赵淑媛摘要目的为了提高产科医疗质量，防范医疗纠纷,探索提高产科病案质量方法•方法设计《产科住院病历质控核对表》(简称《核对表》)，比较核对表使用前后病历质量情况.结果核对表使用后，产科病案的终末质量检查结果显示，核对表使用后组的甲级病案率比使用前组高，两者差异有高度显着性(P<0.01).结论核对表的使用将科室一级病案质量监控从定量变为定性，临床医师更容易掌握病历质控要点，大大提高了

2、科室一级病案质量监控的成效•核对表有助提高产科病案质量.关键词产科病历;质控核对表;病案质量DesignandApplicationoftheQuailtyControlCheekListofObstetricalMedicalRecordsLaiIAwen.ZhaoShuyuan^.GuangdongProvincialPeople1sHospital,GuangdongAcademyofMedicalSciences,Guangzhou510080,GuangdongProvince.ChinaAbstractObjectiveToexplorewayso

3、fimprovingthequalityofobstetricalmedicalrecordsJmproveobstetricsmedicalservicequalityandpreventmedicaldisputes.MethodsDesignthequalitycontrolchecklistofobstetricalmedicalrecords.comparethequalitybeforeandaftertheuseofthechecklist.ResultsThequalityofobstetricalmedicalrecordswasobviou

4、slyimprovedafterusingthechecklist.ConclusionThechecklistcanimprovethequalityofobstetricalmedicalrecords.KeywordsObstetricalmedicalrecords;Qualitycontrolchecklist;Medicalrecordsquality病案是医疗，教学，科研以及法律依据和保险理赔等方而的宝贵资料.有报道指出11J,产科的医疗纠纷在全国齐地,各级医院的各类学科屮均排居首位，尽管医疗纠纷发生的原因复杂，但越来越多的医护人员和医院管理者认

5、识到病历质量对防范医疗纠纷以及纠纷发牛后的处理至关重要.产科医护人员对孕产妇的诊疗过程，产科病历记载的格式和内容往往与其它学科有所不同,为提高产科病历质量，现对《产科住院病历质控核对表》(以下简称核对表)使用前后的病历质量进行分析,以验证核对表的应用成效.1资料和方法1.1核对表的设计与使用按《广东省病历书写规范》的要求，根据产科病历特点编制核对表•表中完整列出产科病历的各项质控内容，考虑到产科病历较常出现的问题，参照《广东省病历书写规范》中的评分标准，对住院医师在书写病历时容易出错忽视，遗漏的部分，以及容易导致乙级，丙级单项定性的项目中，增加了提示内容.(1

6、)病案首页的完整性/各级医师签名/传染病报卡;(2)入院记录:24h内完成/上级医师签名;(3)病程记录:首次病程记录8h内完成;首次病程记录三部分内涵及上级医师签名;术前讨论书写内涵/格式及上级签名;麻醉记录及手术前后查看记录;手术记录及主刀签名(二助书写无效);疑难/危重病例讨论及上级签名；(4)知情同意书:手术同意书，麻醉同意书，输血同意书，有创诊疗操作同意书，孕产妇人院知情同意书，高危妊娠知情同意书;(5)会诊申请/上级签名/会诊意见落实情况;检查报告(核对医嘱)，等等•表中每项质控内容均对应有完成情况的填写:完成，无需完成(如:未实施手术操作的孕产妇

7、,”手术记录”此项填无需完成)和未完成责任人.未完成的内容，质控医师负责督促责任人完成，记录完善时间•自检完善的病历,质控医师在表上签名，此核对表附在岀院病案的末页.核对表2008年初开始在每份产科病历中使用，患者办理入院手续时由入院处发放至患者住院科室，由科室质控员使用，主要用于病历环节质量检查.12资料2008年1月开始使用核对表前后共4年，即2006年1月至2009年12月某医院产科住院病案11,395份中,抽检约50%,进行病案质量分析.1-3方法以2006年1月至2007年12月产科出院病案为核对表使用前组,2008年1月至2009年12月产科出院病

8、案为*通讯作者核对表使用后组，由终末病