基层冠心病的分级管理与优化治疗(师资培训版)

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1、冠心病基本药物防治策略周口市中心医院心内科主任张军堂主任医师13592208969冠心病(CoronaryHeartDisease)人衰老的过程就是人体的器官退化的过程,器官退化的过程大多是供应该器官的动脉逐步硬化的过程,预防和延缓我们全身大小动脉的硬化就成为我们面临的重大基础与临床课题。----冯书文管路以通为用MultipleComplexCoronaryPlaquesinPatientsWithAcuteMIMI,myocardialinfarction.GoldsteinJA,etal.NEng

2、JMed.2000;343:915-922.(withpermission)CulpritlesionMultipleplaquesdetectedMultipleplaquesdetected内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者（卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现状冠心病的流行趋势及危害我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与2002年相比2008年城市地区冠心病死亡率上升2.31倍，农村

3、地区上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地区上升2.84倍。农村地区的冠心病死亡率和心肌梗死超过了中小城市的水平。1980年以冠心病为诊断出院的患者为15.03万，2008年则为240.93万自2004年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增长9.7%,2008年急性心肌梗死平均住院需花费12566元。《中国心血管病报告2010》冠心病17冠心病的主要危险因素血脂异常高血压糖尿病或糖耐量异常吸烟肥胖有早发冠心病家族史冠心病病理生理NissenSE.AmJCardiol.2000;86(sup

4、pl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性(劳力性)心绞痛不稳定斑块的进展过程稳定斑块的进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI不升高－UA非ST段抬高的ACSST段抬高的ACS冠心病的分类冠心病分型隐匿型心绞痛缺血性心肌病心肌梗塞猝死人类可以与动脉粥样硬化共存，但是往往死于并发的栓塞非ST段抬高急性冠脉综合征UANQMIQWMINSTEMI心肌梗塞ST段抬高TroponinelevatedornotCK-MB

5、orTroponinAS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险因素控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构放眼整个病变过程预防CHD事件斑块形成危险因素控制早期一级预防长期三级预防管理急性冠脉综合症（ACS）稳定型心绞痛冠心病的一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率2011中国/2009AHA/ACCF/2007ESC心血管病预防指南GottoAMJr,etal.Circulation.1990;81:1721-1733.CastelliWP.AmJMed.1984;76:4-

6、12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关多重危险因素干预试验(MRFIT)(n=361,662)10年冠心病死亡率(死亡数/1000)血清胆固醇(mg/dl)总胆固醇水平减少1%冠心病危险性减少2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇(mg/dl)Framingham研究(n=5,209)≤204205-234235-264265-294≥29515020025030005040302010总胆固醇水平升高1%冠心病危险性增加2%炎症加剧，脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定

7、斑块中的物质漏入血管腔，引起急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症低密度脂蛋白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起重要作用进展持续的LDL进入、氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与，引发炎症内皮功能降低起始阶段内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功能不全交感神经过度激活对各系统的影响↑交感神经活动↑心输出量和心率↑心脏作功左室肥厚心律失常的发生↑胰岛素抵抗血脂异常↑血小板活化↑红细胞压积血管肥厚内皮功能障碍血管重

8、构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.2001芬兰－曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高的国家却呈80%的下降35-64岁人群1951年-2004年的CHD死亡率HealthinFinland(2006)芬兰冠心病死亡率下降：一级预防功不可没AmJEpidemiol2005;162:764–773小结危险因素渐趋增多一级预防事半功倍内容我国冠心病及其危险因素的流行现状基层人群冠心病分级管理策略冠心病优