论中医辩证鉴别诊断方法

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1、.论中医辩证的鉴别诊断方法（一）王磊帼姚梅龄中医传统的鉴别诊断方法有“症状鉴别诊断”、“证候鉴别诊断”和“疾病鉴别诊断”三种。由于“疾病鉴别诊断”主要属于辨病的范畴，所以，笔者只想就前两种属辩证范畴的鉴别诊断方法谈谈自己的认识。一、症状鉴别诊断这里所说的症状概念实则包括现在西医所说的症状和体征。一个症状，可以出现于多种证候之中，也就是说，一个症状可有多种病因病机属性。因此，这就决定了我们在分析具体病例某一症状属性示，必须运用鉴别诊断方法。分析症状属性的主要鉴别方法，是“症状鉴别诊断”。所谓“症状鉴别诊断”，是指根据症状的现症特点及其伴随症的情况，而对该症的本质属性进行鉴别的诊断方法。例如

2、某病人的主诉是泄泻，医者在四诊过程中则可通过了解其泄泻的次数，泄泻内容物的质地和色泽，以及与泄泻相伴随出现的症状等进行鉴别诊断，初步明确导致患者泄泻的病因或病机，即初步分析和判断泄泻的本质属性，这一诊断和分析的过程，就是进行症状鉴别诊断的辩证过程。具体地讲症状鉴别诊断方法主要有两种：（一）本症鉴别所谓本证鉴别，是指根据某一单独症状的不同现症特点，初步......鉴别该症本质属性的诊断方法。例如头痛，可出现于多种证之中，即具有多种不同的本质属性。然而，不同本质属性的头痛，往往有不同的现症特点。如头紧痛多属寒、抽痛多属风、重痛多属湿，痛如刀劈多属风火上冲、痛如锥刺多属淤血等等，说明根据患者头

3、痛的性质，可在一定程度上鉴别其头痛的病因，又如绵绵时痛多属气虚、头空疼多属精血不足，则又可初步辨明其病因；再考虑巅顶痛多属肝、眉棱骨痛多属阳明、偏头痛多属肝胆等等，则可初步鉴别其病位所属。以上，即是通过头痛本身的特点来鉴别头痛属性的。所以，我们把这种鉴别方法称之为“本症鉴别”。（一）伴随症的鉴别有的症状通过本症鉴别，可初步明其属性。有的症状通过本症鉴别，或不能明其属性，或属性可能仍是多种。当此之时，医生就必须借助于该症相伴随出现的其他症状来鉴别该症属性。此即第二种方法——伴随症鉴别。参照与某症相伴随出现的其他症状的不同情况，以鉴别该症本质属性的诊断方法，叫做伴随症鉴别。......例如患

4、者主诉眩晕，经本症鉴别，如其发作特点为起（由卧起坐、由坐起立或由蹲起立时）则头眩，故推拉此眩似属清阳不升所致，然而阳气不足或血虚亦可现起则头眩之症，欲辨明其眩晕究属何种病机，尚须借伴随症以资鉴别：若患者起则头眩而又随即呕恶，则无疑属清阳不升；反之，则属阳气不足或血虚；若患者呕涎甚多，则可断明此眩乃因“痰饮中阻，清阳不升”所致。此例说明，借助伴随症鉴别，可使我们进一步辨明症状的本质属性。验之临床，本症鉴别与伴随症鉴别的作用主要有：①初步分析单一症状的属性，为综合归纳做出证候判断创造前提；②为证候的鉴别诊断提示追踪方向。因此症状鉴别诊断方法示一种重要的基础诊断方法之一，是临床医生的基本功。然

5、而，症状鉴别诊断示一种辨析单一症状属性的分析方法，有其本身的局限性。中医传统的辩证准则要求。必须在辨析各种症状属性的基础上，综合众多的症状及其属性，根据中医理论统一进行考虑。在这个综合考虑的过程中，应将通过症状鉴别方法初步确定的每症属性，放置于整个证候之中重新加以衡量，辩其真伪，分清主次；同时，欲完成辩证的全过程，尚须运用多种综合鉴别的诊断方法，这是症状鉴别诊断所不能做到的。二、证候鉴别诊断所谓“证候鉴别诊断”，是指以多个症状、病史情况以及与证候的产生和变化相关的因素为综合依据，应用中医理论对证候的本质属性进行鉴别的诊断方法。在做证候鉴别时，需要运用多种鉴别方法，这些方法大致可分为：主症

6、鉴别、佐证鉴别、特异症鉴别、病史鉴别、个人史鉴别、运气鉴别、时辰鉴别等。（一）主症鉴别......就某证来说，其临床出现几率最高的，对该症诊断意义最大的那些临床现症，即为该症的“主症”。一个证，其临床现症往往是多种，而且在不同的病人身上又可有不全相同的现症，历代中医在长期的临床观察中发现，某些症状是某一证最常见的，甚至是必然显现的症状，那么，就认定这些症状示该证的“主症”。例如，太阳表证脉必浮，太阳伤寒表证“必恶寒”等，则脉浮和恶寒即为太阳伤寒表证的“主症”。察之临床，一个证往往具有多个主症。根据多个主症作出证候判断，是中医辨证的主要方法。所谓“主症鉴别”，是指根据主症的不同情况鉴别证候

7、属性的诊断方法。不同的证，常具有不同的主症。例如太阳伤寒表证的主症示恶寒，脉浮，头痛和项强；少阴虚寒证的主症是脉沉微细、但欲寐和肢厥。虽然此两证各可有其他多种多样的或然现症，但只要根据上述两组主症，则不难将两证区别开来。有些不同的证具有部分相同的主症，要鉴别这些证，亦常可运用主症鉴别的方法。例如《伤寒论》第6条〔注〕曰：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病”。此段条文实际上再作鉴别，因为太阳表寒证与太阳表热证均可有脉浮和不同程度的头