气道控制-第六章【气道管理】

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1、第六章气道管理全身麻醉病人危重病病人保证病人正常通气和呼吸的前提保证病人安全和进行后期治疗的先决条件气道的结构◆上呼吸道口咽鼻喉◆下呼吸道气管支气管肺内分支支气管气道的结构鼻功能流通清洁空气、加温湿化空气、嗅觉、发声、反射阻力平静呼吸占气道总阻力的2/3，是经口呼吸的两倍易出血区鼻中隔前上区的粘膜，具有上颌动脉的丰富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水肿、分泌物增加等Little区气道的结构咽以软腭和会厌上缘为界：鼻咽部口咽部喉咽部易梗阻因素鼻咽部扁桃体肿大口咽部舌后坠气道的结构喉第3至第6颈椎之间气道的结构喉作用：发声及保护下气道气道的结构喉气道的结

2、构气管及主支气管软骨环12～20个，多为15～16个起于环状软骨（第6颈椎）终于隆突（胸骨角水平）长10～15cm，平均10.5cm内腔横径约1.6cm新生儿声门至隆突仅4cm神经末梢分布极为丰富梗阻因素：痰液、异物、肿瘤等影响解剖气道通畅的原因及处理分泌物、出血和异物常见原因及处理舌后坠喉痉挛支气管痉挛神经肌肉系统异常分泌物、出血和异物意识不清患者易出现，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表现：吸气性呼吸困难痰鸣音或/和高调的哮鸣音◆处理方法：吸引器吸引手或器械辅助清除直接喉镜明视下吸引或清除舌后坠仰卧位时，重力作用下，松弛的下颌骨和舌肌，坠向咽部

3、而形成梗阻最常见舌后坠临床表现：不全梗阻：打鼾完全梗阻：鼾声消失，出现反常呼吸继之出现氧饱和度下降、紫绀等◆处理方法：单手抬颏法或双手法托下颌法疑有颈椎损伤者，严禁头后仰必要时放置口咽或鼻咽通气道轻度者，头偏向一侧可能解除舌后坠单手抬颏法舌后坠双手托下颌法“地包天”舌后坠口咽通气道鼻咽通气道舌后坠口咽通气道舌后坠鼻咽通气道喉痉挛是由于咽喉部应激性增高，支配喉部的迷走神经兴奋性增加，使声门关闭活动增强所致诱发因素：浅麻醉低氧二氧化碳蓄积◆特征表现：吸气性呼吸困难伴干咳和高调的喉鸣喉痉挛分级临床表现处理方法轻度仅假声带痉挛声门变窄出现喉鸣刺激解除后多自行缓

4、解中度真假声带均发生痉挛声门仍未完全关闭吸气和呼吸均有喉鸣麻醉机纯氧面罩加压给氧适当加深麻醉并辅助呼吸重度声门紧闭气道完全梗阻无呼吸音使用麻醉药和肌松剂解痉立即行气管插管必要时紧急行环甲膜穿刺支气管痉挛原因：过敏胃内容物返流误吸分泌物过多气管粘膜的强刺激临床表现：呼气时间明显延长双肺散在哮鸣音心律失常◆处理方法：吸氧或麻醉机面罩辅助给氧解痉药物治疗神经肌肉系统异常◆所有能抑制中枢神经系统的药物（如麻醉药）和肌松剂的应用过量、蓄积或残余，都可造成限制性通气功能障碍，引起低氧血症和高碳酸血症◆处理方法：呼吸球囊或麻醉机面罩辅助呼吸气管插管控制呼吸气道控制技术

5、维持通畅的气道，是保证患者安全的前提不掌握气道控制技术，就不是合格的急救医生原则：选择简便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法面罩通气气管内插管面罩通气◆优点：操作及所需设备简单，效果确切刺激小，易耐受不易造成损伤◆缺点：不能确保气道，可误吸占用人力资源，难以长时间进行面罩通气适应症◆无胃内容物返流误吸风险的短小全麻手术◆气管插管前进行预充氧去氮◆紧急情况下辅助或控制呼吸面罩通气操作技术物品的准备面罩通气操作技术面罩的放置单手法面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法①面罩通气操作技术面罩的放置双手托下颌法②面罩通气操作技术辅助或控制呼吸◆效果判断：气道

6、阻力胸廓的起伏运动◆辅助措施：口咽或鼻咽通气道◆TV6～8ml/kgf12～20bmp◆并发症：胃膨胀及返流误吸（最严重）眼、口、鼻周软组织压伤喉痉挛（少见）喉罩经口明视气管内插管术经鼻明视气管内插管术经鼻盲探气管内插管法纤支镜引导气管内插管法气管插管气管内插管第一节插管前准备及麻醉气管内插管一、插管前病人的检查和评估◆鼻腔：鼻孔阻塞鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大等鼻外伤及手术史鼻出血史鼻病变史等◆牙齿：松动缺齿义齿异常的牙齿等◆张口度：小于1.5～2cm，喉镜难以置入◆颈部活动度：活动受限疤痕挛缩巨大肿瘤等◆咽喉部情况：咽喉部肿物喉病变咽喉部先天性畸形气管内插管

7、二、插管用具及准备气管内插管气管内插管各种喉镜片气管内插管气管内插管三、插管前麻醉◆预充氧◆全麻诱导◆局部麻醉l气管内插管下列任一或多个环节受损，影响呼吸功能时◆气道的通畅度◆呼吸驱动力◆神经肌肉的反应能力◆胸部解剖结构的完整程度◆咳嗽反射及防止误吸的保护能力◆头、颈、胸、腹等手术，需全麻时适应症气管内插管气管插管按插管途径分类经口腔插管法经鼻腔插管法经气管造口插管法按插管前的麻醉方法分类诱导插管法清醒插管法半清醒插管法按是否显露声门分类明视插管法盲探插管法气管内插管气管插管导管的选择男性7.5～8.5mm女性7.0～8.0mm经鼻插管小0.5～1mm置管深

8、度自门齿起：男性22～24cm女性20～22cm经鼻