三级医院抗菌药物临床应用管理办法

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1、--WORD格式---可编辑--天津市宝坻区人民医院抗菌药物临床应用管理办法第一章总则第一条为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）、《抗菌药物临床应用指导原则》等相关卫生法律法规，结合我院工作实际，制定本办法。第二条本办法所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用

2、的中药制剂。第三条抗菌药物临床应用应遵循安全、有效、经济的原则。第四条抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：　　1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；　　2.需要严格控

3、制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；　　3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；　　4.价格昂贵的抗菌药物。第二章组织机构和职责第五条药事管理与药物治疗学委员会下设抗菌药物管理工作组，工作组成员如下：----WORD格式---可编辑--组长：副组长：成员：抗菌药物管理工作组下设办公室，办公室设在医务处，办公室主任由**担任。第六条抗菌药物管理工作组每季度召开一次工作会议，其主要职责是：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定我院抗菌药物管理制度并组织实施，并对各科室的抗菌药物临床应用情况进行督导、检查，提出整改意见和措施；（二）审议我

4、院抗菌药物供应目录，对遴选、清退、更换抗菌药物进行全程监管，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；（三）定期发布抗菌药物临床应用监测及细菌耐药监测预警信息，提出干预和改进措施；（四）对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。（五）分析抗菌药物的不良反应，防止发生药源性事故，确保抗菌药物使用安全。（六）负责完善抗菌药物管理工作制度和监督管理机制，并对违规使用抗菌药物的科室和个人进行处罚。（七）负责对科室抗菌药物责任状落实情况进行评估，对医院全年抗菌药物整体检查和使用情况进行评价，提出下一步

5、整改措施及工作目标。第七条医务处为抗菌药物管理的牵头部门，医院感染管理科、药剂科、检验科微生物室、网络信息中心等部门共同参与抗菌药物应用管理。第三章抗菌药物临床应用管理----WORD格式---可编辑--第八条抗菌药物管理工作组审核制定我院抗菌药物供应目录，并向市卫生局备案，未经备案的抗菌药物品种、品规，不得采购。第九条抗菌药物的采购必须符合以下要求：（一）购进抗菌药物品种符合卫生部和天津市卫生局有关要求；（二）优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。   第十条抗菌药物由药剂科统一采

6、购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床上不得使用非药剂科采购供应的抗菌药物。   第十一条因特殊治疗需要，需使用我院抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。临时采购应当由临床科室提出申请，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后，由药剂科临时一次性购入使用。　　第十二条临时采购抗菌药物品种和数量应严格控制，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。如果超过5例次，应当讨论是否列入抗菌药物供应目录。调整后的抗菌药物供应目录总品种数不得增加。每半年将

7、抗菌药物临时采购情况向市卫生局备案。第十三条遴选和新引进抗菌药物品种，应当由临床科室提交申请报告，经药剂科提出意见后，由抗菌药物管理工作组审议。抗菌药物管理工作组三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上委员审核同意后方可列入采购供应目录。　　第十四条----WORD格式---可编辑--抗菌药物品种或者品规存在安全隐患、疗效不确定、耐药率高、性价比差或者违规使用等情况，临床科室、药剂科可提出清退或者更换意见。清退意见经抗菌药物管理工作组二分之一以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案；更换意见经药事管理与药物治疗学委员

8、会讨论通过后执行。清退或者更换的抗菌药物品种或者品规