《电力安全生产管理规程》工作票(三票合一)

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1、--WORD格式--专业资料--可编辑--工作票（三票合一）----WORD格式--专业资料--可编辑--编号：第页部门：1．工作负责人（监护人）：2．工作班成员名单（5人及以下全填，共页班组：5人以上只填附页张5人）：共人----WORD格式--专业资料--可编辑--3．工作地点和工作内容：（工作票作废时，在此处盖“作废”章）----WORD格式--专业资料--可编辑--4．计划工作期限：自年月日时分至年月日时----WORD格式--专业资料--可编辑--分----WORD格式--专业资料--可编辑--5．电气工作条件（“全部

2、停电”或“不停电”或“部分停电”，其中部分停电的工作必须全部具体指明工作地点保留哪些带电部分）：6．本工作存在的危险点：（1）⋯⋯；（2）⋯⋯；----WORD格式--专业资料--可编辑--7．经危险点分析，需检修自理的安全措施和注意事项（按工作顺序填写与执行）：已执行（检修人员确认）----WORD格式--专业资料--可编辑--（1）⋯⋯（1）√----WORD格式--专业资料--可编辑--（2）⋯⋯（2）√----WORD格式--专业资料--可编辑--8．经危险点分析，需运行必须采取的安全措施（按操作顺序填写与执行）：已执行（

3、运行人员确认）----WORD格式--专业资料--可编辑--（1）⋯⋯（1）√----WORD格式--专业资料--可编辑--（2）⋯⋯（2）√----WORD格式--专业资料--可编辑--工作票签发人于年月日时分审核并签发本票，并已向工作负责人详细交代。工作票签发人于年月日时分审核并签发本票，并已向工作负责人详细交代。工作负责人于年月日时分接受工作任务，并已接受工作票签发人详细交代。----WORD格式--专业资料--可编辑--9．运行人员补充的工作地点保留带电部分和安全措施：已执行（运行、检修确认）----WORD格式--专业资料

4、--可编辑--（1）⋯⋯（2）⋯⋯（检修自理）（1）√（2）√----WORD格式--专业资料--可编辑--值班负责人：年月日时----WORD格式--专业资料--可编辑--分----WORD格式--专业资料--可编辑--10．批准工作结束时间：年值长：值班负责人：月日时分工作许可人：----WORD格式--专业资料--可编辑--11．上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。从年月----WORD格式--专业资料--可编辑--日时分许可工作。工作许可人：工作负责人：

5、12．工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交代清楚。全体工作班成员接受交代确认签名：13．工作负责人变更：自年月日时分原工作负责人离去，变更为担任工作负责人。工作票签发人：工作许可人：原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。原工作负责人：现工作负责人：14．工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间），新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交代，并确认签名：工作负责人：15．扩大工作任务（原安全措

6、施不得变更）工作内容和工作地点：工作许可人：年月日时分工作负责人：年月日时分----WORD格式--专业资料--可编辑--16．工作票延期：有效期延长到值长：工作许可人：年月日时分工作负责人：----WORD格式--专业资料--可编辑--17．检修设备需试运，工作票押回：工作票押安全措施重序工作工作新做好，再次工作工作回，检修工作号许可人负责人许可开工时许可人负责人停止时间：间：----WORD格式--专业资料--可编辑--年月日时分年日时月分----WORD格式--专业资料--可编辑--年月日时分年日时月分----WORD格式

7、--专业资料--可编辑--年日时月分年日时月分----WORD格式--专业资料--可编辑--18．工作终结：工作班成员已全部撤离，现场已清理完毕，全部工作于年月日时分结束。工作负责人：工作许可人：（在“结束日期时间”处盖“已执行”章）----WORD格式--专业资料--可编辑--19．工作票终结：工作票接地线组、接地刀闸编号为，拉开接地刀闸组，编号为，保留接地刀闸组，已拆除接地线组，组，编号为；保留接地线组，编号为。安全标志----WORD格式--专业资料--可编辑--牌已收回，安全遮栏已恢复。----WORD格式--专业资料--

8、可编辑--值班负责人：年月日时分20．工作票评价（由工作票签发部门、许可部门、生产技术部门、运行调度部门、安全监督部门负责人、专业技术人员进行评价）：（1）⋯⋯评价人：年月日（2）⋯⋯评价人：