医院医疗缺陷分类判断实用标准

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1、实用标准文案医院医疗质量缺陷判定标准医疗工作缺陷是指医务人员在医疗活动中，由于各种主观、客观原因造成诊疗工作中的不足，甚至产生一定的不良后果；根据其对患者的影响程度，分为轻、中、重三度。 本缺陷判定标准仅适用于我院内部的医疗质量管理，具体行为是否构成医疗差错或医疗事故，根据医疗卫生管理法律、行政法规由相应的鉴定部门裁定。 轻度缺陷：对患者不造成影响或对患者有轻微影响而无不良后果。 中度缺陷：影响疗效，延长疗程，造成组织器官的可愈性损害；或违反操作规程，增加患者痛苦与医疗费用，但无严重后果。 重度缺陷：严重影响疗效或

2、造成重要组织器官损害致功能障碍；甚至造成残废、死亡等严重不良后果。 1、病历书写缺陷 轻度缺陷： （1）首页、楣栏及相关表格填写不全； （2）整份病历有3处以上无上级医师签名； （3） 病历排列顺序或检查单粘贴不规范；（4）医学术语不当或有明显文字错误； （5） 连续三天以上（慢性病五天）无病程记录；（6）除上述缺陷外的其他书写不规范；（7）各项检查不及时；（8）上级医生查房不能指导病例诊断与治疗，对住院医师不能起到指导作用；（9）未及时打印住院病历（普通患者满页打印，危重病人随时打印）。中度缺陷： 文档实用标准文

3、案（1）既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史缺一项； （2）入院48小时内或手术病人术前无上级医师查房意见； （3）本科室连续住院超过30天无阶段小结； （4）新入院患者及手术后三天无连续病程记录； （5）首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断或诊疗计划； （6）专科患者病历无专科情况记录； （7）转科患者无转科及接收记录； （8）会诊单和各种检查单有缺失；（9）缺交接班记录、上级医师查房记录和特殊治疗记录之一项； （10）病危、病重患者未及时下病危、病重通知或过早停病危、病重医嘱者； （11）申请单书写不规范，申请目

4、的不明确，导致误检、漏检者； （12）不规范修改三处及以上，或关键点不规范修改一处者； （13）病历记录缺页造成病历不完整；（14）出院诊断错误；（15）由实习医师代替住院医师书写入院记录；（16）病历中有涂改、刀刮、粘贴、涂黑，或医嘱有涂改；（17）病危、病重病人缺主（副主）任医师或科主任查房记录；（18）病情变化未按要求随时记录（时间具体到小时、分钟），病危患者每天至少记录一次，病重患者每两天至少记录一次；（19）缺法定传染病的疫情报告记录；（20）抢救病人缺抢救记录；（21）抢救记录记述不清（病情变化情况，抢

5、救时间及措施）或缺参加抢救人员的姓名及专业技术职称；（22）缺死亡讨论综合意见记录；（23）缺交接班记录；文档实用标准文案（25）缺整页病历记录，造成病案不完整；（26）缺特殊检查、治疗、麻醉及手术同意书（缺患者或法定代理人签字）；（27）自动出院，放弃治疗、放弃抢救者，无特殊原因缺患者或法定代理人签字；（28）死亡通知书未告知死者家属尸体解剖事宜及死者家属未签字；（29）在病历中模仿或代替他人签名；（30）缺对诊断治疗起决定性作用的辅助检查报告；（31）新开展的手术及大型手术缺少由科主任或授权的上级医师审签；（3

6、2）凡做病理检查者，缺病理报告；（33）对诊断不清、疑难、疗效不佳的病历，缺副主任以上医师或科主任的查房记录；（34）住院超过24小时，缺入出院记录或死亡记录；（35）产科无婴儿出院记录，无新生儿脚印；（36）对上级医师查房、会诊、术前记录不及时，病情变化无分析者;（37）符合乙级病历一票否决者。 重度缺陷： （1）主诉、现病史、体检有重要遗漏或主观臆断编造，造成诊断错误或影响治疗、抢救； （2）具有三条中度缺陷者；（3）死亡病历无死亡抢救、死亡讨论等记录； （4）缺病历首页、住院病历、入出院（死亡）记录、病程记录

7、之一项； （5）手术无术前谈话签字记录、术前小结、麻醉记录、手术记录、术前术中护理记录、术后病程记录、术后医嘱之一项； （6）致残手术、首次开展的重大手术，无患者或家属签字同意的手术未报告医院领导批准者； 文档实用标准文案（7）有明显篡改病历痕迹者； （8）缺注册医师书写或签名的入院记录；（9）对上级医师指示医嘱未能执行或执行错误对病人造成不良后果者；（10）符合丙级病历一票否决者。2、诊断缺陷 轻度缺陷： （1）疑难病例未及时会诊，但未影响治疗者； （2）次要诊断或合并症遗漏，未影响治疗者； （3）次要诊断依据不

8、全者；（4）应邀会诊科室接到会诊通知单未按规定时间完成会诊，急诊会诊10分钟内未到申请科室会诊者；（5）申请单书写不规范，申请目的不明确，导致误检、漏检者。 中度缺陷： （1）因常规药品缺乏或设备故障而贻误诊断时机；（2）非疑难病症超过一周诊断不明，未上报上级医师或按诊断规范组织会诊或上报； （3）主要诊断确立，遗漏并发症诊断而影响治疗者； （4）因实施诊断