医疗保险定点零售药店申请书

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1、-定点零售药店申请书申请单位:宁夏通润医药连锁四分店申请时间：2014年09月27日·-1·-药店名称宁夏通润医药连锁有限公司四分店营业执照640205300003876药品经营宁CB9524079注册号许可证号GSP认证所有制零售连锁证书编号形式药店负责人贺华联系电话15009525444法定代表人贺华是否独立是（√）否（）法人医保分姓名联系电话管领导医保职负责人联系电话能部门专职人数兼职人数药店地址宁夏石嘴山市惠农区证券交易所一楼邮政编码753200营业面积220平方米仓储面积无此项单位开户银行及

2、帐号单位开户银行：中国银行股份有限公司石嘴山市惠农区支行药学技高级职称中级职称初级职称术人员数无无2人人员构成营业2人人员·-其他无人员合计4人姓名性别年龄技术资发证日期证书编号格药师配置贺华男36药师2008.08.12080991030情况孙玲女34药师2013.12.2513994502·-2·-药店经营处方药、非处方药：中成药、化学药制剂剂、抗生素药制剂、中药饮片、中成药。范围品经营种非处方药品种数品种数合计类处方药品种数药品品种别情况医保5008001300自费10030040024小时服务

3、夜间小窗口（√）营业（）自动售药机（）其他：方式是否24小时药师值班是（√）否（）上二年度药品销售额保健品销售额其他销售额销售额合计年度20120万元0万元0万元0万元销售情况20130万元0万元0万元0万元是否经营是（√）否（）近三年内有无药品有（）无（√）中药饮片质量方面的违法行为总人数（人）应参保人数（人）实际参保人数（人）参保率工作人员参加社会保险的情况4人4人3人80%宁夏通润医药连锁有惠农区尾闸镇尾闸村和平路上级公司名称上级公司地址限公司口富利达工贸公司办公楼·-医疗保险定点零售药店。申报

4、内容法人代表签字：（单位公章）年月日申报当15009525444事人贺华联系电话姓名（以上内容请零售药店按该店的情况准确如实填写）·-3·-食品药品监督管理部门签字（公章）：证明年月日·-物价部门证明备注签字（公章）：年月日·-注：表中“经营药品品种情况”栏，“医保处方药品种数”是指《重庆市基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》以下简称《药品目录》）所列的处方药品种数，“医保非处方药品种数”是指《药品目录》所列的非处方药品种数。“自费”是指除《药品目录》外的药品品种数，不包括保健品、滋补品等。·-

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