陕西省产品质量监督检验所

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1、陕西省产品质量监督检验所委托送样检验合同书编制及使用说明1目的为进一步规范委托送样检验合同格式，明确本所与委托方的责任，编制了本所委托送样检验合同书格式，特编制本说明。2范围委托送样检验合同书格式适用于行政管理部门、事业单位、社会团体、生产和销售企业、消费团体及个人的一般委托送样检验和由行政管理部门、事业单位、社会团体实施抽（取）样后的委托送样检验。3编写依据《实验室资质认定评审准则》；《委托检验行为规范（试行）》(国质检监〔2010〕358号)；《陕西省质量检验机构管理条例》（省人大常委会公告第七十二号）；《陕西省检验检测机构行为规范》（陕质监认[2010]28号）。4

2、填写要求4.1各栏目填写要求字迹工整、清晰、信息准确。4.2合同书中带“□”的为可选项，在所选项相应方框中R。4.2.1委托信息由委托方填写，商定信息经双方商定确认后由本所填写。4.2.2样品名称：指受检样品的规范名称，该名称填写应与产品标准名称、标识名称相一致。如需说明，则应在名称之后用括号加以说明。例如：包装红富士苹果用瓦楞纸箱，其产品名称应写为：瓦楞纸箱（包装××kg红富士苹果用）,“小麦粉”不能写成“面粉”。4.2.3规格型号：应与样品标签、标牌一致。无标签的样品按委托方提供规格、型号填写；若无规格、型号或委托方提供的规格、型号无法确认时填“——”。4.2.4商标

3、：用与样品标签、标牌标识上相同的文字或扫描图形填写，若无标签、标牌标识商标或无法确认时填写“——”。4.2.5样品数量：指本次委托送检样品量的总和，须写出计量单位。如“250g/袋×4袋”不能写成“4袋”；“250ml/瓶×4瓶”不能写成“4瓶”；“24瓶/箱×12箱”不能写成12箱；“100mm×300mm”不能写成“1块”等。4.2.6生产日期、原编号或批号：填写样品本体或包装、标签、合格质量证明、说明书等所明示的或委托方提供并确认的生产日期、原编号或批号；若委托方提供的生产日期、原编号或批号无法确认时填写“——”。4.2.7样品等级：指样品本体或包装、标签、合格质量

4、证明、说明书等上明示的等级。有分等规定的若需要对无等级的样品加以标识，应由委托方在委托合同书书中确认等级并填写。若委托方提供的样品等级无法确认时填写“——”。已使用过的样品填写“——”，行业中确实可反复使用的产品，经确认满足检验要求状态时，可填写“在用合格品”。委托方委托时已明确声明属等外品、残次品、处理品、不合格品的，按委托方确认的等级填写。4.2.8委托单位：指委托本所检验（测）的组织或自然人。委托方应填写该组织全称。委托方是个人时，填写委托人姓名，必要时应在备注栏内注明委托人的证件种类和证件号。4.2.9生产单位：为样品的制造、加工、出品单位，按产品本体或包装、标签

5、、合格质量证明、说明书等上标出的经确认的名称填写全称；未标出但经确认的，亦可按确认名称填写。生产单位信息未经确认时填写“——”。4.2.10检验依据①该栏目可填写下列内容：a．企业组织生产的现行有效的产品标准、方法标准，即国家标准、行业标准、地方标准和经备案的企业标准；b．正式发布的技术文件、文献或特殊的法律、法规规定；c．企业产品技术条件、合同、图样、产品说明书以及实物样品等。②填写国家、行业标准时可只填写标准号，企业标准填写标准号同时填写备案号（未经备案的注明“未备案”）；合同填写合同号；图样填写“图样”；实物样品填写“实物样品”；文字资料尽可能注明版本号或年代号；未

6、经颁布实施的标准（如标准讨论稿、报批稿）应注明其版本状态。③采用已作废或被替代的标准时，宜在报告下方“备注”栏予以说明。注：委托检验依据为未经备案的企业标准、未经颁布实施的其它标准（如标准讨论稿）、产品说明书、产品介绍、标识标签、合同、图样及其它技术要求等不易查找的文件资料时，该依据须经确认后与检验报告一并归档。4.2.11检验项目：当送检样品按标准全项检验时，在全项前方框打R，若是部分项目，在部分项目前方框打R，注明所检项目名称；当不检项目较少时，可填除××项目以外；当所检的项目较多时可填写××、××等×项，但须附经委托方签字确认表明所检项目的附件。4.2.12样品制备

7、或保存的特殊要求：如有的样品需低温冷藏、冷冻、制样要求等，应说明具体情况。4.2.13保存期：指样品在本所保存的期限。4.2.14样品状态描述：样品特性和状态正常的，按行业惯例简明、完整、清晰描述。若样品特性和状态非正常的，应详细填写实际情况。4.2.15当合同评审中有其他需说明的内容、合同所附附件信息及合同执行过程中发生变更的内容，应详细记录在备注栏中。并经签字确认。