icu9月护理查房破伤风病人的护理ppt课件

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1、破伤风病人的护理ICU钟萍2016-9患者资本资料姓名高桂娇性别女年龄57岁入院时间2016年9月13日入院诊断破伤风既往体健，有高血压病史、否认药物、食物过敏史，否认家族史及传染病史无疫水疫地接触史，无吸烟史饮酒史，无冶游史入院查体入院生命体征:T38.8℃P132次/分BP137/86mmhHgR35次/分入院急查血气：ph7.458《7.34-7.45》pco240.2mmhgpo292mmhgBEecf5mmoL/LHCO328.5mmoL/LSO299%Lac0.39mmo/L氧合指数427GCS评分积分654321睁眼反应自动睁眼呼唤睁

2、眼刺激睁眼不能睁眼语言反应回答切题回答不切题答非所问只能发音不能言语运动反应按吩咐动作刺痛能定位刺痛躯体躲避刺痛躯体屈曲刺痛肢体伸展不能活动GCS评分10+ETT分MEWS评分体温意识水平收缩压心率呼吸频率总分7-1938.8清醒13713235评分200338评分3210123体温≤3535.1-3636.1-3838.1-38.5≥38.5意识水平清醒对说话有反应对疼痛有反应无反应收缩压≤7071-8081-100101-199≥200心率≤4041-5051-100101-110111-129≥130呼吸率≤89-1415-2021-29≥3

3、0病人MEWS评分注：0-4分病情稳定，5-8分病情不稳定，病情变化危险大，存在“潜在危重病”危险，≥9分患者病情危重。时间有跌倒/坠床史肢体障碍无自理能力部分自理能力镇静安眠药使用床栏总评分护理措施9-130242111.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导9-160242121.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导9-200232111.使用床栏2.告知患者及家属跌倒的危险性及后果3.用药指导跌倒、坠床风险评估时间需人协助特殊药物氧管胃管浅v总评分护理措施9-13211271安全教育2心理护理3等级巡视

4、4告知患者及家属相关护理措施9-2021123同上9-2321123同上导管风险评估疾病介绍破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridiumtetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。破伤风杆菌（如下图）芽孢的抵抗力极强，煮沸1-3h，10﹪碘酊10分钟，才能杀死。对干燥抵抗力极强，在干燥的条件下十多年仍有生活力。

5、病因破伤风(tetanus)是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下分娩的产妇和新生儿。病菌是破伤风梭菌，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。创伤伤口的污染率很高，战场中污染率可达25%～80%。但破伤风发病率只占污染者的1％～2％，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局部缺血

6、等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。病理生理在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至脊髓、脑干等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制突触释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对交感神经的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升

7、高、自汗等。临床特点典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。肌肉持续性僵直逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直肌肉阵发性痉挛重者可致喉头痉挛窒息其他酸中毒，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。临床表现潜伏期平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离、细菌数量、病灶处理有关。前驱期一般12-24小时，乏力、头晕、头痛、咀嚼无力、反射亢进、发燥不安、局部疼痛、肌肉牵拉、抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。临床表现发作期1·肌肉持续性收缩蔓延：咀嚼肌→面肌→颈项肌→背腹肌→四肢肌→膈肌、肋肌表现：张口困难→牙关

8、紧闭→苦笑面容→劲项强直→角弓反张→四肢抽搐→呼吸困难、窒息并发症除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：①窒